様式第26号(第28条関係)
補装具費支給決定通知書

第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　様

色麻町長　　　　　印　　

　標記のことについて，次のとおり決定しましたので通知します。
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　月　日	性別	　	電話番号	　	
支給番号	第　　　　　　　号	支給決定日	年　　月　　日	
決定内容	　	
補装具業者	名　称	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
備　考	
１　この決定にについて不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に色麻町長に対して異議申立てをすることができます。
２　補装具業者に本書と支給券を提示し、契約を結んだうえで補装具の購入・製作・修理を行って下さい。
３　補装具の引渡しを受けた後に、費用を支払って下さい。（代理受領方式の場合は、利用者負担額のみ支払い、償還払方式の場合は、利用者負担額＋公費負担額を支払い、後日公費負担額を当町に請求してください。）
４　補装具業者に公費負担額の代理受領をお願いする場合には、必ず委任状をお渡し下さい。
５　補装具業者に費用を支払った際には、必ず領収書を受領願います。
６　後の適合判定（仮合せ）の結果、処方の変更があり、基準額（利用者負担額及び公費負担額）が変更する場合もございますので承知願います。