様式第2号(第4条関係)
(表)

選挙人名簿抄本閲覧申出書(政治活動)

年　　月　　日　
　色麻町選挙管理委員会委員長　様

申出者　　氏名　　　　　　　　　　㊞　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　 　　　　　
　	申出者が政党その他の政治団体である場合にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載してください。	
　下記のとおり、政治活動(選挙運動を含む。)をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。(※表面のみ記載してください。裏面は委員会使用欄です。)
1　活動の内容	政治活動(選挙運動を含む。)	
2　閲覧事項の利用の目的	(できる限り具体的に記載すること。)	
3　閲覧者の氏名及び住所	　	
4　閲覧事項の管理の方法	(管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。)	
5　閲覧対象者の範囲	　	
6　閲覧者に関する事項	(閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が政党その他の政治団体である場合には、併せて、閲覧者が当該政党その他の政治団体の役職員・構成員である旨記載すること。)	
申出者が公職の候補者等であるとき	
　	7　立候補しようとする選挙の種類	(現職の場合は、選挙の種類に併せて現職である旨記載すること。)	
	8　候補者閲覧事項取扱者の指定	別添申出書(様式第2号の2)のとおり、法第28条の2第4項の規定による申出を□　する　　　　　　　　　□　しない	
申出者が政党その他の政治団体であるとき	
　	9　政治団体閲覧事項取扱者の範囲	　	
	10　承認法人の申出	別添申出書(様式第2号の3)のとおり、法第28条の2第7項の規定による申出を
□　する　　　　　　　　　□　しない	
添付資料の省略の有無	省令第3条の2第2項第2号ロの書類(申出者の政治活動の実績を示す資料)の省略の有無
　□　省略しない
　□　省略する(以下を記載できる政党その他の政治団体以外は、省略できないので注意)
【政党その他の政治団体に所属する現職の議会議員若しくは長の氏名(少なくとも1人)及びその公職の種類】	

(裏)
添付資料確認欄
※委員会使用欄	申出者が公職の候補者等であるとき
　□　公職の候補者となろうとする者であることを示す資料
　　　(現職の場合不要)
　□　申出の際、明らかにすべき事項を確認するための資料
　　　(委員会が求める場合)	
	申出者が政党その他の政治団体であるとき
　□　政治団体届出書の写し
　□　申出者の政治活動の実績を示す資料
　　　(現職が所属する政党その他の政治団体の場合は省略可)
　□　申出の際、明らかにすべき事項を確認するための資料
　　　(委員会が求める場合)	
身分証明書確認欄
※委員会使用欄	省令第3条の2第4項の身分証明書確認(下記のいずれか)
　□　国又は地方公共団体発行の写真付き証明書
　□　当委員会発行の照会回答書及び委員会認定資料	
備考
　1　この様式は、法第28条の2第1項の規定により、公職の候補者等又は政党その他の政治団体が、政治活動(選挙運動を含む。)のために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
　2　上記の欄8及び10中の別添申出書の様式は、それぞれ「様式第2号の2」及び「様式第2号の3」とする。