様式第4号(第10条関係)

選挙人名簿抄本閲覧状況

閲覧年月日	申出者の住所・氏名
　法人の場合は名称・代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	利用目的の概要	閲覧に係る選挙人の範囲	備考