様式第6号(第8条関係)
　
年　　月　　日

色麻町長　　　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　印

色麻町有害鳥獣捕獲担い手支援事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付けで交付決定通知のあった色麻町有害鳥獣捕獲担い手支援事業補助金について、色麻町有害鳥獣捕獲担い手支援事業補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり交付されるよう請求します。

記

交付決定額	　金　　　　　　　　　　　　　円　　　　	
請求額	　金　　　　　　　　　　　　　円　　　　	
送金先	金融機関名	　	銀行
金庫
組合
農協	　	本店
支店
支所	
	口座の種類	　　　　　普通　　　　　　　　当座	
	口座番号	　	
	(フリガナ)
口座名義人