様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日

軽自動車税(種別割)返還金支払申請書

色　麻　町　長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所                　　　　　　

  氏　名 　　 　　　 　　　　　　　　 
連絡先　　　　　　　　    　　　　  

　色麻町軽自動車税(種別割)に係る返還金取扱要綱第7条の規定に基づき、次のとおり
返還金の支払を申請します。

記

納税義務者	住所	　	
	氏名	　	
内　　　容 	車両番号		
	課税年度		
振込口座	金融機関名　　　　　　　　　　

	支店名

	口座番号（　普通　・　当座　）

	口座名義人（ふりがな）
（　　　　　　　　　　　）　　
　　　　　　　　	
備考