様式第３号（３（１）関係）

職場復帰願

年　　月　　日　

　所属長　様

　　　　　　　職氏名　印

　私は、　　年　　月　　日から　　月　　日まで病気休暇の承認を得ましたが、別紙診断書のとおり健康を回復したので、　　年　　月　　日から職場に復帰いたしたくお願いします。