(平成6年9月21日訓令第15号)
 当該疾病に対する臨床的所見
 勤務軽減の程度及び当該勤務を必要とする期間
 当該勤務を行うことによる健康回復についての予見
 当該疾病が他人に伝染することの有無
別記様式(第5関係)