別記様式第1号（第5条関係）

津別町軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成申請書

年　　　月　　　日　

津別町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人の自署又は記名押印　
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　
対象児との続柄　　　　　　　　　　　
　本書に関係書類を添えて申請します。
　私の世帯の住民記録、税務資料及びその他必要な資料について、調査、照会、閲覧することを承諾します。	

対象児	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	性　　別	男　・　女	

購入、修理する補聴器の種類	補聴器購入　　・　　補聴器修理	
	補聴器の装用耳	右　・　左　・　両耳	
	種類	　耳かけ型　・　ポケット型　・　耳あな型
　骨導式眼鏡型　・　その他（　　　　　　）
　イヤーモールド（　要　・　不要　）	
	修理品名		
	購入、修理費用	円	
補聴器購入歴	無　・　有　　（　　　　　　年　　　月　　　日）	
関係書類	□意見書（別記様式第2号）　　□補聴器購入費等見積書	
【町処理欄】
決定区分	　　　□決定　　　　□却下	
基準額	　　　　　　　　　　　　円	
助成金額（基準額の2/3）	　　　　　　　　　　　　円（10円未満切捨て）