別記様式第3号（第6条関係）

津別町軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成決定（却下）通知書

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　様

津別町長　　　　　　　　　　　印　

　先の申請について、次のとおり決定しましたので通知します。

記

１　助成します。
助成基準額	　　　　　　　　　　　　　円	
助成決定額
（基準額の２／３）	　　　　　　　　　　　　　円（10円未満切捨て）	

２　却下します。
　　却下理由

注意事項
　補聴器購入又は修理後、請求書（別記様式第4号）と領収書を提出してください。