別記様式第4号（第7条関係）

津別町軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金交付請求書

年　　　月　　　日　

津別町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　対象児との続柄　　　　　　　　　　　
　本書に領収書を添えて助成金を請求します。	
対象児	住所		
	氏名		
助成決定年月日	年　　　月　　　日	購入費等
支払年月日	年　　　月　　　日	
助成基準額	円	助成請求額	円	

振込先	金融機関名	銀行　・金庫　　　　　　　本店　・　支店　
組合　・農協　　　　　　　支所　・出張所　	
	預金種別	普通　・　当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義