様式第３号（第３条関係）

宇美町一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）

宇美町における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違無いことを誓約します。
　　　年　　月　　日
　　宇美町長　　　　　　　　殿

１	本社（店）郵便番号					－					
２	フリガナ
本社（店）所在地			
				
３	フリガナ
本社（店）商号・名称			
				
４	代表者役職			
５	フリガナ
代表者氏名			印	
					
６	本社（店）電話番号		（　　　）　　　－	
７	本社（店）Fax番号		（　　　）　　　－	
８	Ｅメールアドレス			
９
	フリガナ
担当者氏名			
				
〇受任者に係る事項（本社（店）から支店等に年間委任を行う場合のみ記入してください。）
10	支店等郵便番号					－					
11
	フリガナ
支店等所在地			
				
12
	フリガナ
支店等商号・名称			
				
13	受任者役職			
14
	フリガナ
受任者氏名			
				
15	支店等電話番号		（　　　）　　　－	
16	支店等Fax番号		（　　　）　　　－	
17
	フリガナ
担当者氏名			
					18	技術職員数	人	
〇希望する主たる事業の種類（希望する業種の希望欄に○を記入してください。）
	主たる事業	希望欄			主たる事業	希望欄	
１	物品の製造			４	役務の提供	ソフトウェア業・情報処理サービス業		
２	物品の販売					サービス業		
３	物品の買受					その他		

※	申請内容に変更が生じたときは、変更届に必要事項を記載の上、速やかに

受領印

　提出してください。