様式第1の1号

私道利害関係者承諾書

年　　月　　日　　
　 宇美町長　　　　　殿
1　私達は「宇美町私道排水設備助成要綱」その他関係法令を了承のうえ関係者一同一致のうえ連署して申請します。
2　助成対象排水設備に後日接続要請がなされた場合、その利益を受ける割合に応じ費用等を負担させ接続に応じます。
3　この私道排水設備について、利害関係者との間に生じた紛争、及び排水設備の維持管理については、一切私達の責任で処理します。
申請者
又は
承諾者	(設備場所)
 宇美町大字	
	(住所)

（電話番号）	(氏名)

	(水洗化予定年月日)
年　　　　月　　　　日　	(受益者負担金通知書番号)
	
申請者
又は
承諾者	(設備場所)
 宇美町大字	
	(住所)

（電話番号）	(氏名)

	(水洗化予定年月日)
年　　　　月　　　　日　	(受益者負担金通知書番号)
	
申請者
又は
承諾者	(設備場所)
 宇美町大字	
	(住所)

（電話番号）	(氏名)

	(水洗化予定年月日)
年　　　　月　　　　日　	(受益者負担金通知書番号)