様式第1号
私道排水設備助成申請書

年　　月　　日
　宇美町長　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　
(代表者)氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　宇美町私道排水設備助成要綱に基づき助成金の交付を受けたいので、関係書類を添付して申請します。	
助成申込額	円 　　　	
設備場所	宇美町大字	
工事期間	着工予定　　年　　月　　日	完了予定　　年　　月　　日	
施工者
住所・氏名		
備考
	添付書類
1　私道利害関係者全員の承諾書(様式第1の1号)
2　設計内訳書、平面図、位置図兼区画図(様式第1の2号)
3　委任状
4　町税の滞納がないことの証明書
5　字図
6　登記簿謄本