(様式第1号)
年　　月　　日　　
　　宇美町長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　

宇美町公共下水道区域外下水放流許可申請書

　下水道事業認可区域外からの公共下水道利用に係る取扱い要綱第3条に基づき、下記のとおり申請します。
　また、下水道事業受益者負担金相当額については、宇美町公共下水道区域外下水放流許可書が交付される日までに納入します。
記
⑴　対象範囲の土地の所在　　宇美町大字　　　　　　　　　　番地
⑵　敷地面積　　　　　　　　　　　　平方メートル
⑶　建物面積　　　　　　　　　　　　平方メートル
⑷　使用開始予定日　　　　　　　　　年　　月　　日から
⑸　添付書類　　ア　位置図(1：2,500～1：5,000の縮尺)
　　　　　　　　　　　　　　イ　字図(公図)
　　　　　　　　　　　　　　ウ　その他の必要書類