(様式第3号)
協定書
　宇美町(以下「甲」という。)と　　　　　　　　　　　　(以下「乙」という。)とは、下水道事業認可区域外からの公共下水道利用に係る取扱い要綱(以下「要綱」という。)第5条第1項の規定に基づき、乙が排除する下水を甲が管理する公共下水道へ流入させることに伴う受益者負担金相当額について、次のとおり協定を締結する。
第1条　乙が公共下水道に流入させる施設の概要は、次の各号に掲げるとおりとする。
　⑴　土地の所在　　　宇美町大字　　　　　　　番地
　⑵　土地の面積　　　　　　　　　　　平方メートル
　⑶　建築物面積　　　　　　　　　　　平方メートル
　⑷　建築物の用途
第2条　乙は、公共下水道を利用することに伴い、受益者負担金相当額として、　　　　　　円を甲に支払うものとする。
第3条　乙は、前条に規定する受益者負担金相当額を甲の発行する納入通知書により　　年　　月　　日までに一括して納入するものとする。
第4条　この協定に定めるもののほか公共下水道の利用について、乙は要綱に規定する事項を遵守するものとする。
第5条　この協定に定めのない事項または、この協定に定める事項に疑義が生じた場合は、甲・乙誠意をもって協議し、これを決定するものとする。
　この協定を証するため、本協定書2通を作成し、甲・乙記名押印のうえ各自その1通を保有するものとする。
　　　　　　　年　　月　　日
甲　　　　　　　　　　　　　　
乙　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印