(様式第4号)
字下　　発第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　殿

宇美町長　　　　　　　　

下水道事業受益者負担金相当額の納入通知書

　　　　　年　　月　　日付けで締結した協定書に基づき、公共下水道の利用に伴う下水道受益者負担金相当額について、別途発行する納付書により、　　　　年　　月　　日までに納入してください。
記
1　土地の所在　　　　宇美町大字　　　　　　　　　　　　　　　番地
2　土地の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル
3　下水道受益者負担金相当額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　その他