○八頭町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱
(平成17年3月31日告示第54号)
(目的)
第1条　この告示は、町が行う国民健康保険及び老人保健の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の取扱いに関する基本的事項を定めることにより、個人のプライバシー保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮しながら、被保険者等へのサービスの一層の充実を図ることを目的とする。
(対象レセプトの範囲)
第2条　開示の対象は、原則として当該開示の依頼があった日の属する月の前々月診療分から過去5年間分のレセプトとする。
(依頼対象者の範囲)
第3条　個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者が行う開示の依頼に限り応じるものとする。
(1)　被保険者(被保険者であった者を含む。以下同じ。)
(2)　被保険者が未成年者及び成年被後見人の場合における法定代理人
(3)　被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(4)　被保険者が死亡している場合は、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
(5)　遺族が未成年者及び成年被後見人の場合における法定代理人
(6)　遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(業務の処理方法)
第4条　被保険者等からの開示依頼の場合の処理方法は次のとおりとする。
(1)　開示依頼に係る書類の受付
開示依頼書の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求めて、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(様式第1号。以下「開示依頼書」という。)を提出させる。なお、当該依頼者に対し、次の事項を十分説明の上、理解を求める。
ア　依頼者の本人確認の必要性
イ　保険医療機関等に対する事前確認の必要性
ウ　保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については、開示できないこと。
エ　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については、開示できないこと。
オ　診療内容に関する照会については、対応できないこと。
カ　開示の方法
キ　開示までの標準的な所要日数
ク　開示依頼に必要な書類
ケ　レセプトには必ずしも診療内容のすべてが記載されているものではないこと。
(2)　依頼者の本人確認
依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて行う。
なお、提示をもって確認した場合は、本人の承諾を得た上、原則として提示された書類の写しを取るものとする。
ア　被保険者による開示依頼の場合
次に掲げる書類で確認する。また、婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合は、旧姓等を確認する。
(ア)　運転免許証、旅券(パスポート)等の身分証明書(写真の貼り付け及び生年月日の記載のあるもの)
イ　法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人(依頼者)の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることについて、次に掲げる書類のうち少なくとも1つ以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。
(ア)　戸籍の謄本又は抄本
(イ)　住民票の写し
(ウ)　登記事項証明書
(エ)　家庭裁判所の証明書
(オ)　その他法定代理人関係を確認し得る書類
ウ　弁護士からの開示依頼の場合
弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認する。なお、当該身分証明書等の提出又は提示がない場合は、当該弁護士に係るアに掲げる書類で確認する。また、被保険者の署名及び押印のある委任状及び当該委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求めて、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があったことを確認する。なお、弁護士記章の形状及び制式は、次のとおりである。
(ア)　大きさ及び形状
直径　20.5ミリ(中央部直径6.5ミリ)
厚さ　5ミリ
(イ)　表面
16弁のひまわり草の花の中心部に秤1台を配する。
色彩…「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色。」又は「金製」
(ウ)　裏面
「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。
(3)　 開示依頼書の受理
開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す。
(4)　保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても、本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認する。この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式第2号)に回答期限(発信日から14日)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式第3号)、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼り付けた返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会する。また、レセプト開示の適否については、該当レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合は「開示」、診療上支障が生ずる部分を伏して開示する場合は「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生ずる場合は「不開示」と区分する。なお、回答期限が経過しても回答がない場合には、当該保険医療機関等に対して電話等により回答を要請する等、適切な対応を図る。
(5)　開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関から当該レセプトについて前号の規定による回答があった場合は、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。また、保険医療機関等から部分開示の回答があった場合には、当該不開示部分を伏した上で開示する。なお、次に掲げる場合は、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。
ア　保険医療機関等に照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
イ　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前号の規定による照会を行うことができないとき。
ウ　照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(6)　調剤報酬明細書の取扱いについて
調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対して第4号の規定による照会を行い、前号の規定による決定を行う。なお、当該調剤レセプトを開示する場合には、当該レセプトを発行した保険薬局に対して、「調剤報酬明細書の開示について」(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡する。
(7)　開示又は部分開示した場合の連絡及び交付方法
ア　窓口交付を希望した場合
(ア)　依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示について」(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡する。この場合においては、「親展」により郵送する。なお、当該「診療報酬明細書等の開示について」(様式第5号)を発送した日から1箇月を経過してもなお来庁(連絡)がない場合は、開示用コピーレセプトを焼却処分するものとする。
(イ)　開示を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あてに送付した「診療報酬明細書等の開示について」(様式第5号)の提示を求め、第2号の規定に準じて本人確認を行う。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
(ウ)　コピーレセプトの開示
コピーレセプトの開示に当たっては、当該開示用コピーレセプト(1部に限る。)に「開示日」を記入の上、開示する。なお、開示の際は、受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受ける。
イ　郵送による開示を希望した場合
(ア)　依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示について」(様式第6号)に「開示日」を押印した開示用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付する。この場合においては、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。
(イ)　返戻分の取扱い
送達不能で返戻された開示用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月を経過しても来庁(連絡)がない場合は、焼却処分するものとする。
(8)　不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡する。この場合においては、開示依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。
(9)　不存在の場合の取扱い
開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、「不存在」として「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡する。この場合においては、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。
2　遺族等からの開示依頼の場合
遺族等からの開示の依頼があった場合は、前項の規定(第1号イ及びウ、第4号、第5号、第6号並びに第8号の規定を除く。)に準じ、開示の依頼に応じる。この場合において、同項中「被保険者」とあるのは、「遺族」と読み替えるものとする。また、遺族等についての本人確認の際には、同項第2号に規定する書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを確認する。なお、コピーレセプトを開示する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合は、保険薬局を含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について」(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡する。
3　標準的な業務処理期間
(1)　 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1箇月程度を目途とする。
(2)　前号の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示の遅延について」(様式第10号)によりその旨を連絡して、理解を求めるように努める。
4　「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理
開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度、「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式第11号)に記載して、進捗状況を把握する。
(関係書類の管理及び保管)
第5条　レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理の上、保管する。なお、関係書類の保存期間は、10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算する。
附　則
この告示は、平成17年3月31日から施行する。
様式第1号(第4条関係)
診療報酬明細書等の開示依頼書

様式第2号(第4条関係)
診療報酬明細書等の開示について(照会)

様式第3号(第4条関係)
診療報酬明細書等の開示について(回答)

様式第4号(第4条関係)
調剤報酬明細書の開示について

様式第5号(第4条関係)
診療報酬明細書等の開示について

様式第6号(第4条関係)
診療報酬明細書等の開示について

様式第7号(第4条関係)
診療報酬明細書等の不開示について

様式第8号(第4条関係)
診療報酬明細書等の不存在について

様式第9号(第4条関係)
診療報酬明細書等の開示について

様式第10号(第4条関係)
診療報酬明細書等の開示の遅延について

様式第11号(第4条関係)
レセプト開示受付・処理経過簿