○富岡町介護サービス事業者等指導及び監査実施要綱
| (令和2年8月21日告示第45号) |
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(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法（平成9年法律第123号。以下「法」という。）第23条、第42条第4項、第42条の3第3項、第45条第8項、第47条第4項、第49条第3項、第54条第4項、第54条の3第3項、第57条第8項、第59条第4項、第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第114条の2第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項、第115条の27第1項、第115条の33第1項及び第115条の45の7第1項並びに健康保険法等の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法（以下「旧法」という。）第112条第1項の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等（以下「サービス事業者等」という。）に対して、富岡町（以下「町」という。）が行う指導及び監査について、必要な事項を定めるものとする。
(指導及び監査の目的)
第2条 指導及び監査は、サービス事業者等に対して行う介護給付、予防給付及び第1号事業支給費の支給（以下「介護給付等」という。）に係る居宅サービス等（以下「介護給付等対象サービス」という。）の内容、介護給付等に係る費用（以下「介護報酬等」という。）の請求ならびに業務管理体制の整備等に関し、法令、通達及び町が別に定める基準等という。）に対する適合状況等について、個別に明らかにし、必要な助言及び指導または是正の措置を講ずることにより、介護給付等対象サービスの質の確保と利用者保護、介護給付等の適正化及び業務管理体制の適正な整備・運用を図ることを目的とする。
(指導及び監査の対象)
第3条 この要綱に基づく指導及び監査の対象は、次に掲げるサービス事業者等とする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業所
(3) 指定地域密着型予防サービス事業所
(4) 指定居宅介護支援事業者
(5) 指定介護予防サービス事業者
(6) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う者等
(7) 指定介護予防支援事業者
(8) 第1号事業を行う指定事業者
(9) 前各号（第7号を除く。）に掲げる者の特例によりサービスを行う者
(指導方針)
第4条 指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬等の請求及び業務管理体制の整備等に関する事項について周知徹底させるとともに、改善の必要があると認められる事項については、適切な助言及び指導を行うことを方針とする。
(指定市町村事務受託法人)
第4条の2 町は、実地指導に当たり、法第23条に基づく文書の提出等について、法第24条の2第1項に規定する指定市町村事務受託法人に対し、業務の一部を委託することができる。
(指導形態等)
第5条 指導の形態は、次に定めるとおりとする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業所等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
(2) 実地指導 次に掲げる指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地で行う。
ア 一般指導 町が単独で行うもの
イ 合同指導 町が厚生労働省又は福島県等と合同で行うもの
(指導対象の選定基準)
第6条 指導は、全てのサービス事業者等を対象とする。ただし、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については次に掲げる選定基準及び一定の計画に基づいて実施する。
(1) 集団指導の選定基準 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等指導内容に応じて選定する。
(2) 実地指導の選定基準
ア 一般指導
(ア) 毎年度、国の示す指導重点事項に基づきサービス事業者等を選定する。
(イ) その他、特に一般指導が必要と認められるサービス事業者等を選定する。
イ 合同指導
(ア) 一般指導の対象としたサービス事業者等の中から選定する。
(イ) その他、特に合同指導が必要と認められるサービス事業者等を選定する。
2 サービス事業者等に対し、都道府県及び区市町村が一般指導等を行った結果、特に問題が認められなかったサービス事業者等については、当該年度における実地指導は省略して差し支えないものとする。
(指導の実施方法)
第7条 指導の実施方法は、次に定めるとおりとする。
(1) 集団指導
ア 指導通知 指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、予め集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を書面により当該サービス事業者等に通知する。
イ 指導方法 指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について、講習等の方式で行う。この場合において、集団指導に欠席したサービス事業者等には、当日使用した必要書類を送付する等必要な情報提供に努めるものとする。
(2) 実地指導
ア 指導通知 指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ実地指導の根拠規定及び目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を書面により、当該サービス事業者等に通知する。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の当日に通知を行うことができるものとする。
イ 指導方法 指導方法実地指導は、指導基準等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め、面談方式で行う。業務管理体制の整備・運用状況の確認等に当たっては、「介護サービス事業者に係る業務管理体制の監督について」（平成21年3月30日老発第0330077号厚生労働省老健局長通知。以下「局長通知」という。）を踏まえ実施する。
ウ 指導結果の通知等 指導結果の通知実地指導の結果、改善を要すると認められる事項及び介護報酬について、過誤による調整を要すると認められた場合には、後日、書面によりその旨の通知を行うものとする。
エ 報告書の提出 報告書の提出当該サービス事業者等に対して、書面で通知した事項について、指導結果通知後30日以内に、書面により報告を求めるものとする。
オ 指導体制 指導は、２名以上の指導班を編成して実施する。
(調査書等の提出)
第8条 実施指導等の実施に当たって、サービス事業者等にあらかじめ指導に必要となる書類の提出を求めることができる。
(監査への変更)
第9条 実地指導中に次に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができるものとする。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼす恐れがあると判断した場合
(2) 報酬請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合
(監査方針)
第10条 監査は、介護給付等対象サービスの内容について、指定取消し等の各規定に該当する内容であると認められる場合、若しくはその疑いがあると認められる場合（以下「指定基準違反等」という。）又は介護報酬等の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を行うことを方針とする。
(監査の選定基準)
第11条 監査は、次に掲げる情報等から指定基準違反等があるときに行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ 連合会及び保険者からの通報情報
エ 介護サービスの情報の公表に係る未実施情報
オ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 実地指導において確認した情報 法第23条により指導を行った場合に、町が確認したサービス事業者等に係る指定基準違反等
(3) 業務管理体制の不適切な整備・運用状況
(監査方法等)
第12条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を示し、若しくは出頭を求め、又は当該職員に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査（以下「実地検査等」という。）を行うものとする。
2 業務管理体制の整備・運用状況の確認等に当たっては、局長通知を踏まえ実施することとする。
3 町長は、指定権限が都道府県にあるサービス事業者等（法第76条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第114条の2第1項及び第115条の7第1項並びに旧法第112条第1項に規定する事業者をいう。）について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を都道府県に行うものとする。
4 町長は、指定基準違反等と認めるときは、書面により都道府県に通知を行うものとする。この場合において、都道府県と町が同時に実地検査等を行っているときには、当該通知を省略することができるものとする。
(通知及び報告書の提出)
第13条 介護サービス事業者等に対して監査を行った結果、法に定める勧告には至らないが、改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨を当該介護サービス事業者等に通知するものとする。
2 町長は、前項の規定により通知した介護サービス事業者等に対して、その改善状況について、様式第1号により報告を求めるものとする。
様式第１号
(行政上の措置)
第14条 監査後の行政上の措置は、次に定めるところによる。
(1) 勧告
ア サービス事業者等が町の条例及び厚生労働省令で定める人員、設備及び運営に関する基準に違反したことが確認された場合、法第78条の9第1項、第83条の2第1項、第115条の18第1項、第115条の28第1項及び第115条の45の8第1項の規定に基づき当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、書面により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
イ アの規定による勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる
ウ アの規定による勧告を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に書面により報告を行うものとする。
(2) 命令
ア 前号の規定による勧告を受けたサービス事業者等が正当な理由なく当該勧告に係る措置をとらなかったときは、法第78条の9第3項、第83条の2第3項、第115条の18第3項、第115条の28第3項及び第115条の45の8第3項の規定に基づき当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、当該勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
イ アの規定による命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
ウ アの規定による命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に書面により報告を行うものとする。
(3) 指定の取消し等 法第78条の10、第84条第1項、第115条の19、第115条の29及び第115条の45の9の規定に該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすることができる。
(4) 行政上の措置の公表等 監査の結果、前号の規定による指定取消し等の処分を行ったときは、法の規定に基づき速やかにその旨を公示する。この場合において、法第78条の11第4号及び第115条の20第3号に該当する場合は、その旨を福島県知事に対し届け出る。
(聴聞等)
第15条 監査の結果、当該サービス事業者等が取消処分等に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法（平成5年法律第88号）第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行う。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しないものとする。
(経済上の措置)
第16条 監査後の経済上の措置は、次に定めるとおりとする。
(1) 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容または介護報酬等の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに関する返還金が生じた場合には、法第22条第3項に基づき不正利得の徴収等を行うものとする。
(2) 連合会に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬から前号に規定する返還金を控除させるよう措置するものとする。
(3) 返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査対象となったサービス事業者等に対して、当該自己負担額における過払いを要介護者等返還するよう指導するものとする。
(指定取消し等処分ができる事由)
第17条 指定基準に従った適正な運営が行われておらず、指定取消し等処分ができる事由は、次に定めるとおりとする。
(1) 法第78条の10各号に該当するとき。
(2) 法第84条第1項各号に該当するとき。
(3) 法第115条の19各号に該当するとき。
(4) 法第115条の29各号に該当するとき。
(5) 法第115条の45の9各号に該当するとき。
(6) 利用者の生命または身体の安全に危害を及ぼす恐れがあるとき。
(都道府県への通知)
第18条 指導又は監査を行った結果、次に該当すると認めるときは、その旨を当該事業所の所在地の都道府県知事に通知する。
(1) 法第74条第1項、第88条第1項、第97条第2項及び第115条の4第1項並びに旧法第110条第1項で定める員数を満たしていない場合
(2) 法第74条第2項、第88条第2項、第97条第3項、第111条第3項及び第115条の4第2項並びに旧法第110条第2項に規定する基準に従った適正な運営がなされていない場合
(3) 法第77条第1項、第92条第1項、第104条第1項、第114条の6第1項及び第115条の9第1項並びに旧法第114条第1項各号のいずれかに該当する場合
(4) 法第100条第3項及び第114条の2第3項に該当する場合
(関係機関等との連携)
第19条 指導の効果を高めるために、福島県及び他の保険者ならびに連合会との連携を図るものとする。
2 指導等の実施状況等については、必要に応じて厚生労働省及び福島県等に報告するものとする。
3 業務管理体制の整備に係る指導及び監査に当たり、介護サービス事業所の指定権者等と当該事業者の業務管理体制監督権者が異なる場合においては、円滑に業務を遂行するため、情報共有や情報提供等により、関係機関等との連携を十分に図る。
(情報提供)
第20条 指導結果の通知、勧告及び命令を行った場合は、その内容についてサービス事業者等の事業活動区域に該当する他の保険者への情報提供を行うとともに、出来る限り利用者保護の観点から開示を行う。
(検査証の携帯)
第21条 町長は、法第42条第4項、第42条の3第3項、第45条第8項、第47条第4項、第49条第3項、第54条第4項、第54条の3第3項、第57条第8項、第59条第4項、第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第114条の2第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項、第115条の27第1項、第115条の33第1項及び第115条の45の7第1項ならびに旧法第112条第1項に規定する監査を行うときは、当該監査を行う職員に富岡町介護保険検査証（様式第2号）を携帯させるものとする。
様式第２号
(その他)
第22条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。
附 則
この要綱は、公布の日から施行する。