○宇美町障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法による給付費等の支給認定に係る様式を定める規則
| (平成27年12月28日規則第22号) |
|
(趣旨)
第1条 この規則は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「総合支援法」という。)及び児童福祉法(昭和22年法律第164号)に規定する次の給付費等の支給に関して必要な様式を定めるものとする。
(1) 総合支援法第28条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等給付費及び特例訓練等給付費(以下「介護給付費等」という。)
(2) 総合支援法第34条及び第35条に規定する特定障害者特別給付費及び特例特定障害者特別給付費(以下「特定障害者特別給付費等」という。)
(3) 総合支援法第51条の5に規定する地域相談支援給付費又は特例地域相談支援給付費(以下「地域相談支援給付費等」という。)
(4) 総合支援法第51条の16に規定する計画相談支援給付費及び特例計画相談支援給付費(以下「計画相談支援給付費等」という。)
(5) 総合支援法第52条に規定する自立支援医療費
(6) 総合支援法第70条に規定する療養介護医療費
(7) 総合支援法第76条に規定する補装具費
(8) 総合支援法第76条の2に規定する高額障害福祉サービス等給付費
(9) 児童福祉法第21条の5の2に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費(以下「障害児通所給付費等」という。)
(10) 児童福祉法第21条の5の12に規定する高額障害児通所給付費
(11) 児童福祉法第21条の5の28に規定する肢体不自由児通所医療費
(12) 児童福祉法第24条の26及び第24条の27に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談支援給付費(以下「障害児相談支援給付費等」という。)
(申請書等の様式)
第2条 前条第1号から第3号まで、第6号及び第8号の給付費等の支給認定に係る様式は、次のとおりとする。
(1) (介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)
(2) (介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)(支給・給付)決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書(様式第2号)
(3) 却下決定通知書(様式第3号)
(4) (特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費)支給申請書(様式第4号)
(5) (特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費)(支給・不支給)決定通知書(様式第5号)
(6) (介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式第6号)
(7) (介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給変更決定通知書兼利用者負担額減額・免除等変更決定通知書(様式第7号)
(8) 支給決定取消通知書(様式第8号)
(9) 障害福祉サービス受給者証(様式第9号)
(10) 療養介護医療受給者証(様式第10号)
(11) 地域相談支援受給者証(様式第11号)
(12) 世帯状況・収入等申告書(様式第12号)
(13) 同意書(様式第13号)
(14) 高額障害福祉サービス費支給申請書(様式第14号)
(15) 高額障害福祉サービス等給付費(支給・不支給)決定通知書(様式第15号)
(16) 障害支援区分認定通知書(様式第16号)
(17) 障害支援区分変更認定通知書(様式第17号)
(18) 受給者証等記載事項変更届(様式第18号)
(19) 受給者証再交付申請書(様式第19号)
(20) 障害支援区分認定証明書(様式第20号)
第3条 第1条第5号の給付費等の支給認定に係る様式は、次のとおりとする。
[第1条第5号]
(1) 自立支援医療費(更生医療・育成医療)支給認定申請書(様式第21号)
(2) 自立支援医療受給者証(更生医療)(様式第22号)
(3) 自立支援医療受給者証(育成医療) (様式第23号)
(4) 自立支援医療(更生医療・育成医療)受給者証等記載事項変更届(様式第24号)
(5) 委任状(様式第25号)
(6) 自立支援医療費(更生医療)支給認定同意書(様式第26号)
(7) 自立支援医療費(育成医療)支給認定同意書(様式第27号)
(8) 医療用補装具費支給申請書(様式第28号)
(9) 医療用補装具費支給決定通知書(育成医療)(様式第29号)
(10) 自己負担上限額管理票(様式第30号)
(11) 却下決定通知書(様式第31号)
第4条 第1条第7号の給付費等の支給認定に係る様式は、次のとおりとする。
[第1条第7号]
(1) 補装具費(購入・修理)支給申請書(様式第32号)
(2) 補装具費支給決定通知書(様式第33号)
(3) 補装具費支給券(様式第34号)
(4) 却下決定通知書(様式第35号)
(5) 補装具費支給申請決定簿(様式第36号)
第5条 第1条第4号及び第12号の給付費等の支給認定に係る様式は、次のとおりとする。
(1) (計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費)支給申請書(様式第37号)
(2) (計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費)(支給・却下)通知書(様式第38号)
(3) (計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費)支給取消通知書(様式第39号)
(4) (計画相談支援・障害児相談支援)(依頼・変更)届出書(様式第40号)
(5) モニタリング期間変更通知書(様式第41号)
(6) (サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案)提出依頼書(様式第42号)
第6条 第1条第9号、第10号及び第11号の給付費等の支給認定に係る様式は、次のとおりとする。
(1) 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第43号)
(2) 障害児通所給付費支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書(様式第44号)
(3) 却下決定通知書(様式第45号)
(4) 特例障害児通所給付費支給申請書(様式第46号)
(5) 特例障害児通所給付費(支給・不支給)決定通知書(様式第47号)
(6) 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式第48号)
(7) 障害児通所給付費支給変更決定通知書兼利用者負担額減額・免除等変更決定通知書(様式第49号)
(8) 支給決定取消通知書(様式第50号)
(9) 通所受給者証(様式第51号)
(10) 肢体不自由児通所医療受給者証(様式第52号)
(11) 受給者証等記載事項変更届(様式第53号)
(12) 受給者証再交付申請書(様式第54号)
(13) 高額障害児通所給付費支給申請書(様式第55号)
(14) 高額障害児通所給付費(支給・不支給)決定通知書(様式第56号)
(15) (児童発達支援・医療型児童発達支援・放課後等デイサービス・保育所等訪問支援)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第57号)
(16) 同意書(様式第58号)
(17) 多子軽減に伴う障害児通所給付費支給申請書(様式第59号)
(18) 通園証明書(様式第60号)
(19) 多子軽減に係る障害児通所給付費(支給・不支給)決定通知書(様式第61号)
附 則
(施行期日)
1 この規則は、平成28年1月1日から施行する。
(宇美町身体障害児に係る補装具の交付等に関する規則等の廃止)
2 次に掲げる規則は、廃止する。
(1) 宇美町身体障害児に係る補装具の交付等に関する規則(平成12年宇美町規則11号)
(2) 宇美町障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則(平成21年宇美町規則第1号)
(3) 宇美町障害児通所給付費等の支給に関する規則(平成25年宇美町規則第13号)
(経過措置)
3 この規則の施行前に、前項の規定による廃止前の同項各号の規則の規定により行われた処分、手続その他の行為は、この規則の施行後も、なおその効力を有する。
附 則(平成28年4月1日規則第19号)
|
|
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(令和3年7月1日規則第18号)
|
|
(施行期日)
1 この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2 この規則の施行の際現に提出されている改正前の各規則の規定に基づいて提出されている様式（次項において「旧様式」という。）は、改正後の各規則の規定による様式とみなす。
3 この規則の施行の際現にある旧様式については、当分の間、所要事項を調整して使用することができる。
附 則(令和4年10月31日規則第21号)
|
|
(施行期日)
1 この規則は、令和4年11月1日から施行する。
(経過措置)
2 この規則の施行の際現に提出されている改正前の規則の規定に基づいて提出されている様式（次項において「旧様式」という。）は、改正後の規則の規定による様式とみなす。
3 この規則の施行の際現にある旧様式については、当分の間、所要事項を調整して使用することができる。
様式第1号(第2条関係)
(介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
様式第2号(第2条関係)
(介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)(支給・給付)決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書
様式第3号(第2条関係)
却下決定通知書
様式第4号(第2条関係)
(特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費)支給申請書
様式第5号(第2条関係)
(特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費)(支給・不支給)決定通知書
様式第6号(第2条関係)
(介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書
様式第7号(第2条関係)
(介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給変更決定通知書兼利用者負担額減額・免除等変更決定通知書
様式第8号(第2条関係)
支給決定取消通知書
様式第9号(第2条関係)
障害福祉サービス受給者証
様式第10号(第2条関係)
療養介護医療受給者証
様式第11号(第2条関係)
地域相談支援受給者証
様式第12号(第2条関係)
世帯状況・収入等申告書
様式第13号(第2条関係)
同意書
様式第14号(第2条関係)
高額障害福祉サービス費支給申請書
様式第15号(第2条関係)
高額障害福祉サービス等給付費(支給・不支給)決定通知書
様式第16号(第2条関係)
障害支援区分認定通知書
様式第17号(第2条関係)
障害支援区分変更認定通知書
様式第18号(第2条関係)
受給者証等記載事項変更届
様式第19号(第2条関係)
受給者証再交付申請書
様式第20号(第2条関係)
障害支援区分認定証明書
様式第21号(第3条関係)
自立支援医療費(更生医療・育成医療)支給認定申請書
様式第22号(第3条関係)
自立支援医療受給者証(更生医療)
様式第23号(第3条関係)
自立支援医療受給者証(育成医療)
様式第24号(第3条関係)
自立支援医療(更生医療・育成医療)受給者証等記載事項変更届
様式第25号(第3条関係)
委任状
様式第26号(第3条関係)
自立支援医療費(更生医療)支給認定同意書
様式第27号(第3条関係)
自立支援医療費(育成医療)支給認定同意書
様式第28号(第3条関係)
医療用補装具費支給申請書
様式第29号(第3条関係)
医療用補装具費支給決定通知書(育成医療)
様式第30号(第3条関係)
自己負担上限額管理票
様式第31号(第3条関係)
却下決定通知書
様式第32号(第4条関係)
補装具費(購入・修理)支給申請書
様式第33号(第4条関係)
補装具費支給決定通知書
様式第34号(第4条関係)
補装具費支給券
様式第35号(第4条関係)
却下決定通知書
様式第36号(第4条関係)
補装具費支給申請決定簿
様式第37号(第5条関係)
(計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費)支給申請書
様式第38号(第5条関係)
(計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費)(支給・却下)通知書
様式第39号(第5条関係)
(計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費)支給取消通知書
様式第40号(第5条関係)
(計画相談支援・障害児相談支援)(依頼・変更)届出書
様式第41号(第5条関係)
モニタリング期間変更通知書
様式第42号(第5条関係)
(サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案)提出依頼書
様式第43号(第6条関係)
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
様式第44号(第6条関係)
障害児通所給付費支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書
様式第45号(第6条関係)
却下決定通知書
様式第46号(第6条関係)
特例障害児通所給付費支給申請書
様式第47号(第6条関係)
特例障害児通所給付費(支給・不支給)決定通知書
様式第48号(第6条関係)
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書
様式第49号(第6条関係)
障害児通所給付費支給変更決定通知書兼利用者負担額減額・免除等変更決定通知書
様式第50号(第6条関係)
支給決定取消通知書
様式第51号(第6条関係)
通所受給者証
様式第52号(第6条関係)
肢体不自由児通所医療受給者証
様式第53号(第6条関係)
受給者証等記載事項変更届
様式第54号(第6条関係)
受給者証再交付申請書
様式第55号(第6条関係)
高額障害児通所給付費支給申請書
様式第56号(第6条関係)
高額障害児通所給付費(支給・不支給)決定通知書
様式第57号(第6条関係)
(児童発達支援・医療型児童発達支援・放課後等デイサービス・保育所等訪問支援)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書
様式第58号(第6条関係)
同意書
様式第59号(第6条関係)
多子軽減に伴う障害児通所給付費支給申請書
様式第60号(第6条関係)
通園証明書
様式第61号(第6条関係)
多子軽減に係る障害児通所給付費(支給・不支給)決定通知書