○富岡町介護保険条例施行規則
(平成12年3月27日規則第31号)
改正
平成16年3月31日規則第1号
平成17年8月2日規則第9号
平成18年3月31日規則第14号
平成19年2月26日規則第6号
平成22年2月26日規則第4号
平成27年12月25日規則第18号
平成28年3月22日規則第6号
平成28年5月25日規則第13号
平成29年3月23日規則第5号
平成31年3月19日規則第8号
令和3年6月2日規則第9号
令和4年3月24日規則第11号
令和6年3月13日規則第5号
令和7年3月17日規則第4号
目次
第1章　総則(第1条)
第2章　被保険者(第2条－第12条)
第3章　認定等(第13条－第20条)
第4章　介護給付等(第21条－第31条の2)
第5章　賦課及び収納(第32条－第49条)
第6章　苦情処理(第50条)
第7章　雑則(第51条)
附則

第1章　総則
(趣旨)
第1条　町が行う介護保険については、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)、介護保険法施行法(平成9年法律第124号。以下「施行法」という。)、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「施行令」という。)、介護保険の国庫負担金の算定等に関する政令(平成10年政令第413号)、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。)及び富岡町介護保険条例(平成12年富岡町条例第8号。以下「条例」という。)に定めがあるもののほか、この規則の定めるところによる。
[富岡町介護保険条例(平成12年富岡町条例第8号。以下「条例」という。)]
第2章　被保険者
(被保険者証の有効期限等)
第2条　介護保険の被保険者証(様式第1号)の有効期限及び被保険者証の記載に必要な事項は、町長が別に定めるものとする。
[様式第1号]
第3条　削除
第4条　施行規則第28条第1項の規定に基づく被保険者証の検認は、町長が必要あると認めたときは、その都度行うことができる。
2　町長は、検認を行ったときは、被保険者証にその旨を表示するものとする。
第5条　被保険者証の更新又は検認は、予め、期日その他必要な事項を告示して行うものとする。
2　やむを得ない理由等により、前項の告示により指定された期日までに被保険者証の提出ができない場合は、その理由を記した文書を指定された期日までに町長に提出しなければならない。
(無効の被保険者証等の通知)
第6条　町長は、町に返還されていない無効の被保険者証又は資格者証がある場合は、当該被保険者証又は資格者証の記号番号等を関係する指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護保険施設等に通知するものとする。
(介護保険施設の届出義務)
第7条　介護保険施設は、法第13条第1項又は第2項の規定の適用を受けている被保険者が入所している場合は、当該被保険者に係る異動等について、介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(様式第2号)により町長へ届けなければならない。
[様式第2号]
第8条　町長は、前条の規定に基づく連絡があったときは、速やかに該当市町村長へ介護保険他市町村住所地特例者連絡票(様式第3号)、介護保険住所地特例施設変更通知書(様式第4号)又は介護保険住所地特例施設退所通知書(様式第5号)を通知するものとする。
[様式第3号] [様式第4号] [様式第5号]
第9条　町長は、次に掲げる台帳等を備え、所定の事項を記載し、整理しなければならない。
(1)　介護保険施設入所者名簿(様式第6号)
[様式第6号]
(2)　介護保険他市町村住所地特例者名簿(様式第7号)
[様式第7号]
(3)　介護保険住所地特例被保険者台帳(様式第8号)
[様式第8号]
(資格取得の届出等)
第10条　被保険者に関して、施行規則に規定する次の各号に掲げる届書等は、当該各号に定める様式又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（被保険者証の再交付申請書、介護保険負担割合証の再交付申請書）によるものとする。
(1)　施行規則第23条、第24条第2項及び第3項並びに第29条から第32条までの規定による介護保険被保険者資格の取得・異動・喪失届(様式第9号)
[様式第9号]
(2)　施行規則第25条第1項及び第2項の規定による介護保険住所地特例適用届(様式第10号の1)、介護保険住所地特例変更届(様式第10号の2)、介護保険住所地特例終了届(様式第10号の3)
[様式第10号の1] [様式第10号の2] [様式第10号の3]
(3)　施行規則第26条第2項の規定による介護保険被保険者証交付申請書(様式第11号)
[様式第11号]
(4)　施行規則第27条第1項の規定による介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第12号)
[様式第12号]
2　前項第4号の規定による申請に基づき被保険者証を交付するときは、被保険者証に再と表示するものとする。
(介護保険資格者証の交付)
第11条　町長は、他の市町村から転入してきた要介護認定又は、要支援認定を受けている被保険者(以下「要介護被保険者等」という。)に、被保険者証を郵送するまでの間、介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)(様式第13号)を交付するものとする。
[様式第13号]
2　被保険者は、被保険者証が交付された場合は、前項の介護保険資格者証を町長にすみやかに返還しなければならない。
第12条　町長は、被保険者が、不現住被保険者の恐れがある場合は、必要に応じて介護保険被保険者資格職権処理調査票(様式第14号)により調査を行うことができるものとする。
[様式第14号]
2　前項の調査を行った場合は、事実を確認し適切な処理を行うものとする。
第3章　認定等
(要介護認定等の申請)
第13条　施行規則第35条第1項、第49条第1項及び第40条第1項、第54条第1項の規定に基づく申請は、介護保険要介護・要支援認定申請書(様式第15号)又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（要介護・要支援更新認定の申請、要介護・要支援認定の申請）により行なうものとする。
[様式第15号の1] [様式第15号の2]
(要介護状態区分の変更の申請)
第14条　施行規則第42条第1項の規定に基づく申請は、介護保険要介護・要支援認定申請書（様式第15号）又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（要介護・要支援状態区分変更認定の申請）により行うものとする。
[様式第16号]
(介護給付等対象サービスの種類の指定の変更の申請)
第15条　施行規則第59条第1項の規定に基づく申請は、介護保険サービスの種類指定変更申請書(様式第17号)により行うものとする。
[様式第17号]
2　町長は、前項の申請があったときは、施行規則第59条第3項の規定に基づき介護保険サービスの種類指定変更決定通知書(様式第18号)により通知するものとする。
[様式第18号]
(訪問調査の依頼)
第16条　町長が、法第27条第2項の規定に基づき指定居宅介護支援事業者等へ調査を依頼する場合は、介護保険要介護認定訪問調査依頼書(様式第19号)により行うものとする。
[様式第19号]
(主治医意見書の依頼)
第17条　法第27条第3項に規定する主治の医師へ意見書の提出を依頼するときは、介護保険主治医意見書提出依頼書(様式第20号)により行うものとする。
[様式第20号]
(診断命令)
第18条　法第27条第3項ただし書の規定による命令は、介護保険診断命令書(様式第21号)により行うものとする。
[様式第21号]
(要介護認定等の通知)
第19条　法第27条第10項(第28条第4項及び第31条第2項の規定により準用する場合も含む。)及び第12項、第32条第6項(第33条第4項及び第34条第2項の規定により準用する場合も含む。)及び第8項並びに第35条第2項及び第4項の通知は、次の各号に定めるところにより行うものとする。
(1)　介護保険要介護認定・要支援認定結果通知書(様式第22号)
[様式第22号]
(2)　介護保険要介護認定・要支援認定却下通知書(様式第23号)
[様式第23号]
(3)　介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書(様式第24号)
[様式第24号]
(4)　介護保険要介護認定・要支援認定延期通知書(様式第25号)
[様式第25号]
(要介護認定状態区分の変更)
第20条　法第29条第2項及び第30条第2項において準用する第27条第10項の規定による通知は、介護保険要介護状態区分変更通知書(様式第26号)により行うものとする。
[様式第26号]
第4章　介護給付等
(居宅介護（予防）サービス費等の償還払いによる申請)
第21条　法第41条第1項、第53条第1項の支給を受ける場合は、介護保険居宅介護（予防）サービス費支給申請書(様式第27号の1)、法第42条第1項、第54条第1項の支給を受ける場合は、特例居宅介護（予防）サービス費支給申請書(様式第27号の2)、法第46条第1項、第58条第1項の支給を受ける場合は、居宅介護（予防）サービス計画費支給申請書(様式第27号の3)、法第47条第1項、第59条第1項の支給を受ける場合は、特例居宅介護（予防）サービス計画費支給申請書(様式第27号の4)、法第48条第1項の支給を受ける場合は、施設介護サービス費支給申請書(様式第27号の5)、法第49条第1項の支給を受ける場合は、特例施設介護サービス費支給申請書(様式第27号の6)により申請するものとする。
[様式第27号の1] [様式第27号の2] [様式第27号の3] [様式第27号の4] [様式第27号の5] [様式第27号の6]
(居宅介護サービス計画費等の届出等)
第21条の2　法第46条第4項の規定による指定居宅介護支援又は法第58条第4項（法第115条の45第1号ニにおいて準用する場合を含む）の規定による指定介護予防支援を受けようとする要介護被保険者は、居宅（介護予防）サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書（様式第71号）又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出）を町長に提出しなければならない。
(特例居宅介護（予防）サービス費等の受領委任)
第22条　法第42条第1項、第54条第1項の支給を委任する場合は、介護保険特例居宅（予防）サービス費支給申請書(受領委任用)(様式第29号の1)、法第47条第1項、第59条第1項の支給を委任する場合は、特例居宅介護（予防）サービス計画費支給申請書(受領委任用)(様式第29号の2)により申請するものとする。
[様式第29号の1] [様式第29号の2]
(居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給の申請)
第23条　施行規則第71条第1項及び第90条第1項の規定による申請は、介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書(様式第30号)又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請）により行うものとする。
[様式第30号]
2　町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、すみやかに介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第28号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第28号]
(居宅介護（予防）住宅改修費の支給の申請)
第24条　施行規則第75条第1項及び第94条第1項の規定による申請は、介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前承認申請書(様式第31号)又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前））により行うものとする。
[様式第31号]
2　町長は、前項の承認又は不承認を決定したときは、速やかにに介護保険居宅介護（予防）住宅改修工事事前承認決定通知書（様式第31号の2）により当該被保険者に通知するものとする。
3　第1項の規定による申請を行った被保険者は、当該申請に係る住宅改修が完了したときは、介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（様式第31号の3）を町長に提出しなければならない。
4　町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、速やかに介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第28号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第28号]
(高額介護（予防）サービス費等の支給の申請)
第25条　法第51条第1項及び第61条第1項の支給を受けようとするときは、介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書(様式第32号)又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（高額介護（予防）サービス費の支給申請）により行うものとする。
[様式第32号]
2　施行令第22条の2の2第6項の規定の適用を受けようとするときは、介護保険基準収入額適用申請書（様式第32号の4）により行うものとする。
3　町長は、第1項の支給又は不支給を決定したときは、速やかに介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第28号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第28号]
(高額医療合算介護（予防）サービス等の支給の申請)
第25条の2　法第51条の2第1項及び第61条の２第1項の支給を受けようとするときは、高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第32号の2）により行うものとする。
2　町長は、前項の申請があったときは、速やかに介護保険自己負担額証明書（様式第32号の3）を当該被保険者に交付するものとする。
3　町長は、第1項の支給又は不支給を決定したときは、速やかに高額医療合算介護サービス費支給（不支給）決定通知書（様式第28号）により当該被保険者に通知するものとする。
(利用者負担額の減免の申請)
第26条　法第50条、第60条、施行規則第83条及び第97条の規定により減免を受けようとする被保険者は、介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(様式第33号)又はマイナポータルぴったりサービス標準様式（介護保険負担限度額認定申請）に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
[様式第33号]
2　町長は、前項の申請があったときは、速やかに介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書(様式第34号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第34号]
3　町長は、利用者負担額の減免等を承認したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険利用者負担額減額・免除認定証（様式第66号）を交付するものとする。
4　前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から6月末日までの間に行われた場合は、当該年度の6月30日までとする。
(利用者負担額の減免の申請(旧措置入所者))
第27条　施行法第13条第4項第1号の規定により減免を受けようとする旧措置入所者は、介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)(様式第35号)に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
[様式第35号]
2　町長は、前項の申請があったときは、速やかに介護保険特定負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)(様式第36号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第36号]
3　町長は、利用者負担額の減免等を承認したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(旧措置入所者)（様式第66号）を交付するものとする。
4　前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から6月末日までの間に行われた場合は、当該年度の6月30日までとする。
(特定入所者介護（予防）サービス費の支給の申請)
第28条　法第51条の3、法61条の3の認定を受ける場合は、介護保険負担限度額認定申請書(様式第37号)に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
[様式第37号]
2　前項の申請書には、施行規則第83条の5第1号又は第4号に掲げる事項を証する書類並びに施行規則第83条の5第1号又は第4号ロに掲げる事項を町長が銀行、信託会社その他の機関に確認することの同意書（様式第69号）を添付しなければならない。ただし、町長は、当該書類により明らかにすべき事実を公募等によって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
3　町長は、第1項の申請があったときは、速やかに介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書(様式第34号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第34号]
4　町長は、食費及び居住費に係る負担限度額に係る認定の可否を決定したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険負担限度額認定証（様式第67号）を交付するものとする。
5　前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から6月末日までの間に行われた場合は、当該年度の6月30日までとする。
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に係る特定入所者介護サービス費の支給の申請)
第29条　施行法第13条第5項第1号及び第2号の認定を受ける場合は、介護保険特定負担限度額認定申請書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)(様式第38号)に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
[様式第38号]
2　町長は、前項の申請があったときは、速やかに介護保険特定負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)(様式第36号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第36号]
3　町長は、食費及び居住費に係る負担限度額に係る認定の可否を決定したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険特定負担限度額認定証（様式第68号）を交付するものとする。
4　前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から6月末日までの間に行われた場合は、当該年度の6月30日までとする。
(特定入所者介護サービス費の差額の支給の申請)
第30条　法第51条の3、法第61条の3に規定する特定入所者介護サービス費を償還払いにより支給を申請する場合は、介護保険負担限度額差額支給申請書(様式第39号の1)、施行法第13条第5項第1号及び第2号に規定する特定入所者介護サービス費を償還払いにより支給申請する場合は、介護保険特定負担限度額差額支給申請書(様式第39号の2)に被保険者証及び領収書を添えて、町長に申請するものとする。
[様式第39号の1] [様式第39号の2]
2　町長は、前項の申請があったときは、速やかに介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(様式第34号)又は介護保険特定負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)(様式第36号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第34号] [様式第36号]
(受給資格の証明)
第31条　町長は、要介護被保険者等が、他市町村へ転出する場合は、受給資格証明書(様式第40号)を交付するものとする。
[様式第40号]
(負担割合証の交付等)
第31条の2　町長は、要介護被保険者等に対し、利用者負担の割合を記載した負担割合証（様式第70号）を、有効期限を定めて交付するものとする。
2　要介護被保険者等が、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、当該要介護被保険者等は、遅滞なく、負担割合証を町長に返還しなければならない。
(1)　負担割合証に記載された利用者負担の割合が変更されたとき。
(2)　負担割合証の有効期限に至ったとき。
第5章　賦課及び収納
(保険料に関する申告)
第32条　条例第21条に規定する保険料に関する申告書は、富岡町税条例(昭和29年富岡町条例第35号)の定めるところにより行うものとする。
[条例第21条] [富岡町税条例(昭和29年富岡町条例第35号)]
(保険料額等の通知)
第33条　町長は、法第131条に規定する普通徴収及び法第136条第1項に規定する特別徴収を行う場合は、介護保険料納入通知書兼特別徴収開始通知書(様式第41号)により被保険者へ通知するものとする。
[様式第41号]
2　町長は、保険料の額、特別徴収額もしくは仮徴収の額を変更し、又は特別徴収を中止する場合は、介護保険料納入通知書兼特別徴収中止通知書(様式第42号)により被保険者へ通知するものとする。
[様式第42号]
(保険料の徴収猶予及び減免)
第34条　条例第19条第2項及び条例第20条第2項の規定による申請は、介護保険料減免・徴収猶予申請書(様式第43号)により行うものとする。
[条例第19条第2項] [条例第20条第2項] [様式第43号]
2　町長は、前項の申請があったときは、速やかに介護保険料減免決定通知書(様式第44号)又は介護保険料徴収猶予決定通知書(様式第45号)により当該申請者に通知するものとする。
[様式第44号] [様式第45号]
(保険料の減免の取消し)
第35条　町長は、偽りその他不正行為により保険料の減免を受けた被保険者があるときは、ただちに、当該保険料の減免を取消し、当該被保険者がその取消しの日の前日までに減免によりその支払いを免れた額について、期限を付して当該被保険者から返還させるものとする。
2　町長は、前項の決定をしたときは、介護保険料減免取消通知書(様式第46号)より当該被保険者に通知するものとする。
[様式第46号]
(保険料の徴収猶予の取消)
第36条　町長は、保険料の徴収猶予を受けた被保険者が、次の各号の一に該当する場合は、その徴収猶予の全部又は一部を取消すことができるものとする。
(1)　徴収猶予を承認した者の申請事由が、消滅したと認められるとき
(2)　偽り、その他不正行為により保険料の徴収猶予を受けたと認められるとき
2　町長は、前項の決定をしたときは、速やかに介護保険料徴収猶予取消通知書(様式第47号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第47号]
第37条　町長は、第34条から前条までについて、介護保険料減免・徴収猶予調書(様式第48号)に所定の事項を記載し、整理しなければならない。
[第34条] [様式第48号]
(保険料の納付)
第38条　法第132条に規定する第1号被保険者が、保険料を町長の指定する金融機関(以下「指定金融機関」という。)又は町窓口で納付する場合は納付書(様式第49号)により納付するものとする。
[様式第49号]
2　前項に規定する被保険者が、保険料を指定金融機関の口座振替により納付する場合は、町が別に定める口座振替依頼書を指定金融機関に提出しなければならない。
3　町長は、前項による口座振替が不能となった場合には、当該被保険者に介護保険料口座振替不能通知書(様式第50号)を通知するものとする。
[様式第50号]
4　町長は、被保険者が保険料を町の窓口において納付した場合には、介護保険料領収証書(様式第49号)を交付するものとする。
[様式第49号]
(保険料の還付)
第39条　法第139条第2項に規定する保険料の還付は、介護保険料還付(充当)通知書(様式第51号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第51号]
(保険料の充当)
第40条　町長は、法第139条第2項に規定する保険料の充当を行ったときは、介護保険料還付(充当)通知書(様式第51号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第51号]
(保険料の納付の証明)
第41条　保険料の納付の証明を受けようとする被保険者は、介護保険料納付証明申請書(様式第52号)により行うものとする。
[様式第52号]
2　町長は、前項の申請があったときは、納付の状況を確認し、介護保険料納付証明書(様式第53号)を交付するものとする。
[様式第53号]
(保険給付の支払い方法の変更)
第42条　町長は、法第66条第1項及び第2項の規定に基づく支払い方法変更の記載を行おうとするときは、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書(様式第54号)により通知し、弁明の機会を付与するものとする。
[様式第54号]
2　町長は、支払方法変更の記載をすることとしたときは、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書(様式第55号)を当該被保険者に通知するものとする。
[様式第55号]
(保険給付の支払の一時差止)
第43条　町長は、法第67条第1項又は第2項により保険給付の全部又は一部の支払いを一時差し止めることとしたときは、介護保険給付の支払一時差止通知書(様式第56号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第56号]
(一時差止に係る保険給付額からの滞納保険料の控除の通知)
第44条　法第67条第3項の規定に基づく通知は、介護保険滞納保険料控除通知書(様式第57号)により行うものとする。
[様式第57号]
(給付額減額等の通知等)
第45条　町長は、法第69条第1項に規定する給付額減額等の記載を行うこととしたときは、介護保険給付額減額通知書(様式第58号)により当該被保険者に通知するものとする。
[様式第58号]
2　法第69条第1項ただし書の規定に基づく給付額減額の措置の免除を受けようとする被保険者は、介護保険給付額減額免除申請書(様式第59号)により町長に申請するものとする。
[様式第59号]
(保険給付の支払方法の変更の終了)
第46条　法第66条第3項の規定に基づく保険給付の支払方法の変更の終了を受けようとする被保険者は、介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書(様式第60号)により町長に申請するものとする。
[様式第60号]
(医療保険者への滞納保険料の照会)
第47条　施行規則第110条第2項に規定する医療保険者への照会は、介護保険要介護認定等申請受理通知書(様式第61号)により行うものとする。
[様式第61号]
(保険給付の支払の一時差止等の予告)
第48条　町長は、法第68条第1項の保険給付差止の記載を行なおうとするときは、介護保険給付の支払一時差止等予告通知書(様式第62号)により当該被保険者に通知し、弁明の機会を付与するものとする。
[様式第62号]
2　町長は、保険給付差止の記載することとしたときは、介護保険給付の支払一時差止等処分通知書(様式第63号)を当該被保険者に通知するものとする。
[様式第63号]
(滞納保険料の督促)
第49条　町長は、保険料を滞納している被保険者に対し、納付書(様式第49号)により督促するものとする。
[様式第49号]
第6章　苦情処理
(苦情処理への対応)
第50条　町長は、居宅介護支援サービス事業者・居宅介護サービス事業者及び介護保険施設のサービス提供について、当該サービス利用者からの苦情に対応するため、苦情相談等の窓口を設置するものとする。
2　サービス利用者が苦情を申し出る場合は、苦情申立書(様式第64号)により行うものとする。ただし、これによりがたい場合にあっては、その他の方法によることもできるものとする。
[様式第64号]
3　町長は、前項の申し出があったときは、速やかに対応しなければならない。ただし、他の苦情処理機関が担当することが適当であると認められる事案については、他の苦情処理機関を教示するものとする。
4　町長は、苦情処理に当たるため必要があると認めるときは、法第23条の規定に基づく調査等を行い、事実を確認し適切な対応を図るものとする。
5　第2項の申立書に対する通知は、苦情処理結果通知書(様式第65号)により、当該申立人に通知するものとする。
[様式第65号]
第7章　雑則
(委任事項)
第51条　この規則に定めるもののほか、介護保険の運営に関し必要なものは、町長が別に定める。
附　則
この規則は、平成12年4月1日から施行する。
附　則(平成16年3月31日規則第1号)
この規則は、平成16年4月1日から施行する。
附　則(平成17年8月2日規則第9号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行し、平成17年4月1日から適用する。
(経過規定)
2　この規則施行の際にこの規則による改正前規定により交付してある通知書等の証票は、この規則による改正後の相当規定により交付したものとみなす。
附　則(平成18年3月31日規則第14号)
(施行期日)
この規則は、平成18年4月1日より、施行する。
附　則(平成19年2月26日規則第6号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成22年2月26日規則第4号)
この規則は、公布の日から施行し、平成20年4月1日から適用する。
附　則(平成27年12月25日規則第18号)
この規則は、平成28年1月1日から施行する。
附　則(平成28年3月22日規則第6号)
この規則は、平成28年4月1日から施行する。
附　則(平成28年5月25日規則第13号)
この規則は、平成28年6月1日から施行する。
附　則(平成29年3月23日規則第5号)
この規則は、平成29年4月1日から施行する。
附　則(平成31年3月19日規則第8号)
この規則は、平成31年4月1日から施行する。
附　則(令和3年6月2日規則第9号)
この規則は、令和3年7月1日から施行する。
附　則(令和4年3月24日規則第11号)
この規則は、令和4年4月1日から施行する。
附　則(令和6年3月13日規則第5号)
この規則は、令和6年4月1日から施行する。
附　則(令和7年3月17日規則第4号)
この規則は、公布の日から施行する。
様式第1号(第2条関係)
介護保険の被保険者証

様式第2号(第7条関係)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

様式第3号(第8条関係)
介護保険他市町村住所地特例者連絡票
様式第4号(第8条関係)
介護保険住所地特例施設変更通知書
様式第5号(第8条関係)
介護保険住所地特例施設退所通知書
様式第6号(第9条関係)
介護保険施設入所者名簿

様式第7号(第9条関係)
介護保険他市町村住所地特例者名簿

様式第8号(第9条関係)
介護保険住所地特例被保険者台帳

様式第9号(第10条関係)
介護保険被保険者資格の取得・異動・喪失届

様式第10号の1(第10条関係)
介護保険住所地特例適用届

様式第10号の2(第10条関係)
介護保険住所地特例変更届

様式第10号の3(第10条関係)
介護保険住所地特例終了届

様式第11号(第10条関係)
介護保険被保険者証交付申請書

様式第12号(第10条関係)
介護保険被保険者証等再交付申請書

様式第13号(第11条関係)
介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)

様式第14号(第12条関係)
介護保険被保険者資格職権処理調査票

様式第15号(第13条、第14条関係)
介護保険要介護・要支援認定申請書
様式第15号の2 　削除
様式第16号 　削除
様式第17号(第15条第1項関係)
介護保険サービスの種類指定変更申請書

様式第18号(第15条第2項関係)
介護保険サービスの種類指定変更決定通知書
様式第19号(第16条関係)
介護保険要介護認定訪問調査依頼書
様式第20号(第17条関係)
介護保険主治医意見書提出依頼書
様式第21号(第18条関係)
介護保険診断命令書
様式第22号(第19条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定結果通知書
様式第23号(第19条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定却下通知書
様式第24号(第19条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書
様式第25号(第19条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定延期通知書
様式第26号(第20条関係)
介護保険要介護状態区分変更通知書
様式第27号の1(第21条第1項関係)
介護保険居宅介護(予防)サービス費支給申請書

様式第27号の2(第21条第1項関係)
特例居宅介護(予防)サービス費支給申請書

様式第27号の3(第21条第1項関係)
居宅介護(予防)サービス計画費支給申請書

様式第27号の4(第21条第1項関係)
特例居宅介護(予防)サービス計画費支給申請書

様式第27号の5(第21条第1項関係)
施設介護サービス費支給申請書

様式第27号の6(第21条第1項関係)
特例施設介護サービス費支給申請書

様式第28号(第23条第2項、第24条第4項、第25条第3項関係)
介護保険給付費支給(不支給)決定通知書
様式第29号の1(第22条関係)
特例居宅(予防)サービス費支給申請書(受領委任用)

様式第29号の2(第22条関係)
特例居宅介護(予防)サービス計画費支給申請書(受領委任用)

様式第30号(第23条第1項関係)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

様式第31号(第24条第1項関係)
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費事前承認申請書

様式第31号の2(第24条第2項関係)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修工事事前承認決定通知書

様式第31号の3(第24条第3項関係)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（様式第31号の3）

様式第32号(第25条第1項関係)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書

様式第32号の2(第25条の2関係)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

様式第32号の3(第25条の2関係)
介護保険自己負担額証明書
様式第32号の4(第25条第2項関係)
介護保険基準収入額適用申請書

様式第33号(第26条第1項関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書

様式第34号(第26条第2項、第28条第2項、第30条第2項関係)
介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書
様式第35号(第27条第1項関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)

様式第36号(第27条第2項、第29条第2項、第30条第2項関係)
介護保険特定負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)
様式第37号(第28条第1項関係)
介護保険負担限度額認定申請書

様式第38号(第29条第1項関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)

様式第39号の1(第30条第1項関係)
介護保険負担限度額差額支給申請書

様式第39号の2(第30条第1項関係)
介護保険特定負担限度額差額支給申請書

様式第40号(第31条関係)
受給資格証明書

様式第41号(第33条第1項関係)
介護保険料納入通知書兼特別徴収開始通知書
様式第42号(第33条第2項関係)
介護保険料納入通知書兼特別徴収中止通知書
様式第43号(第34条第1項関係)
介護保険料減免・徴収猶予申請書

様式第44号(第34条第2項関係)
介護保険料減免決定通知書
様式第45号(第34条第2項関係)
介護保険料徴収猶予決定通知書
様式第46号(第35条第2項関係)
介護保険料減免取消通知書
様式第47号(第36条第2項関係)
介護保険料徴収猶予取消通知書
様式第48号(第37条関係)
介護保険料減免・徴収猶予調書

様式第49号(第38条関係)
納付書

様式第50号(第38条第3項関係)
介護保険料口座振替不能通知書
様式第51号(第39条、第40条関係)
介護保険料還付(充当)通知書
様式第52号(第41条第1項関係)
介護保険料納付証明申請書

様式第53号(第41条第2項関係)
介護保険料納付証明書

様式第54号(第42条第1項関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
様式第55号(第42条第2項関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
様式第56号(第43条第1項関係)
介護保険給付の支払一時差止通知書
様式第57号(第44条関係)
介護保険滞納保険料控除通知書
様式第58号(第45条第1項関係)
介護保険給付額減額通知書
様式第59号(第45条第2項関係)
介護保険給付額減額免除申請書

様式第60号(第46条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書
様式第61号(第47条関係)
介護保険要介護認定等申請受理通知書
様式第62号(第48条第1項関係)
介護保険給付の支払一時差止等予告通知書
様式第63号(第48条第2項関係)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
様式第64号(第50条第2項関係)
苦情申立書

様式第65号(第50条第5項関係)
苦情処理結果通知書
様式第66号(第26条第3項、第27条第3項関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等認定証（旧措置入所者）

様式第67号(第28条第3項関係)
介護保険負担限度額認定証

様式第68号(第29条第3項関係)
介護保険特定負担限度額認定証（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証）

様式第69号(第28条第2項関係)
同意書

様式第70号(第31条の2第1項関係)
負担割合証

様式第71号(第21条の2関係)
居宅（介護予防）サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書