○八頭町自立支援医療費支給認定通則実施要綱
| (平成25年3月27日告示第66号) |
|
(趣旨)
第1条 この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法第123号。以下、「法」という。）第53条第1項に基づく自立支援医療費の支給認定について、適正な実施を図るため必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の定義は、それぞれ当該各号の定めることろによる。
(1) 障害者又は障害児の保護者を「障害者等」という。
(2) 指定自立支援医療を実際に受ける者を「受診者」という。
(3) 自立支援医療費の支給を受ける者を「受給者」という。
(4) 自立支援医療費の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。
(5) 住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）に基づく住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。
(6) 申請者並びに障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令（平成18年政令10号。以下「令」という。）第29条第1項に規定する支給認定基準世帯員で構成する世帯（自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯）を「「世帯」」という。
(所得区分)
第3条 自立支援医療費については、法第58条第3項の規定により、自己負担について受診者の属する「世帯」の収入や受給者の収入に応じ区分（以下「所得区分」という。）を設けて認定することとし、所得区分ごとに負担上限月額（令第35条第1項に規定する負担上限月額をいう。以下同じ。）を設けることとする。
(1) 所得区分及びそれぞれの負担上限月額は次のとおり。
① 生活保護 負担上限月額 0円
② 低所得１ 負担上限月額2,500円
③ 低所得２ 負担上限月額5,000円
④ 中間所得層 負担上限月額設定なし
（⑤ 一定所得以上：自立支援医療費の支給対象外）
(2) 第1号の所得区分のうち④中間所得層については、受診者が令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者（以下「重度かつ継続」という。）に該当する場合には、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。
④’ 中間所得層1 負担上限月額 5,000円
④” 中間所得層2 負担上限月額10,000円
(3) 第1号の所得区分のうち④中間所得層については、受診者が重度かつ継続に該当しない場合であって、育成医療を受けるときには、平成27年3月31日までの間は、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限額を設ける。
④’ 中間所得層（育成医療）Ⅰ 負担上限月額 5,000円
④” 中間所得層（育成医療）Ⅱ 負担上限月額10,000円
(4) 第1号の所得区分のうち⑤一定所得以上については、受診者が重度かつ継続に該当する場合には、平成27年3月31日までの間は、自立支援医療費の支給対象とし、次のとおり別途所得区分及び負担上限月額を設ける。
⑤’ 一定所得以上（重度かつ継続） 負担上限月額20，000円
(5) 第1号の所得区分のうち①生活保護の対象は、受診者の属する世帯が生活保護法（昭和25年法律第144号）による生活保護受給世帯（以下「生活保護世帯」という。）若しくは中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律（平成6年法律第30号）による支援給付受給世帯（以下「支援給付世帯」という。）である場合又は生活保護法による要保護世帯若しくは中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による要支援世帯であって、②低所得1の負担上限額を適用したならば保護又は支援を必要とする状態となる世帯である場合とする。
(6) 第1号の所得区分のうち②低所得1の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯（注1）であって、受給者に係る次に掲げる収入の合計金額が80万円以下である場合であって、かつ、所得区分が①生活保護の対象ではない場合であるものとする。
・ 地方税法上の合計所得金額（注2）
（合計所得金額がマイナスとなる者については、0とみなして計算する）
・ 所得税法上の公的年金等の収入金額（注3）
・ その他厚生労働省令で定める給付（注4）
(注1) 「市町村民税世帯非課税世帯」とは、受診者の属する「世帯」の世帯員（世帯員の具体的な範囲は、本要綱第6条第1項による。）が自立支援医療を受ける日の属する年度（自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度）分の地方税法（昭和25年法律第226号）の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。）が課されていない者又は市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者（当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）である世帯をいう。
(注2) 「合計所得金額」とは、地方税法第292条第1項第13号に規定する合計所得金額をいう。
(注3) 「公的年金等の収入金額」とは、所得税法（昭和40年法律第33号）第35条第2項第1号に規定する公的年金等の収入金額をいう。
(注4) 「その他厚生労働省令で定める給付」とは、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律施行規則（以下「施行規則」という。）第54条各号に掲げる各給付の合計金額をいう。
(7) 第1号の所得区分のうち③低所得2の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯（均等割及び所得割双方の非課税）である場合であって、かつ、所得区分が①生活保護及び②低所得1の対象ではない場合であるものとする。
(8) 第1号の所得区分のうち④中間所得層の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額（所得割）の合計が23万5千円未満の場合であって、かつ、所得区分が①生活保護、②低所得１及び③低所得2の対象ではない場合であるものとする。
（注）「所得割」を算定する場合には、地方税法等の一部を改正する法律（平成22年法律第4号）第1条の規定による改正前の地方税法第292条第1項第8号に規定する扶養親族（16歳未満の者に限る。（以下「扶養親族」という。））及び同法第314条の2第1項第11号に規定する特定扶養親族（19歳未満の者に限る。（以下「特定扶養親族」という。））があるときは、同号に規定する額（扶養親族に係るもの及び特定扶養親族に係るもの（扶養親族に係る額に相当するものを除く。）のい限る。）に同法第314条の3第1項に規定する所得割の税率を乗じて得た額を控除するものとする。
(9) 第1号の所得区分のうち⑤一定所得以上の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額（所得割）の合計が23万5千円以上の場合であるものとする。
(10) 第2号の所得区分のうち④’中間所得層１の対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が重度かつ継続に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額（所得割）の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。
(11) 第2号の所得区分のうち④”中間所得層2の対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が重度かつ継続に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額（所得割）の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。
(12) 第3号の所得区分のうち④’中間所得層（育成医療）Ⅰの対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、育成医療に係る申請であり、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額（所得割）の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。
(13) 第3号の所得区分のうち④”中間所得層（育成医療）Ⅱの対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、育成医療に係る申請であり、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額（所得割）の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。
(14) 第8号から第13号までにおいて、市町村民税額（所得割）の合計を判断する場合には、第6条第1項に基づくこと。
[第6条第1項]
(15) ⑤’一定所得以上（重度かつ継続）の対象となるのは、⑤一定所得以上の対象のうち、受診者が重度かつ継続に該当する場合であるものとする。
(「世帯」)
第4条 「世帯」については、受診者の属する世帯の世帯員のうち、第8項第2項に掲げる特例に該当する場合を除き受診者と同じ医療保険の加入する者をもって、生計を一にする「世帯」として取り扱うこととする。
2 家族の実際の居住形態にかかわらず、第8項第2号に掲げる特例に該当する場合を除き医療保険の加入関係が異なる場合には別の「世帯」として取り扱う。
3 申請者から申請を受ける場合には、自立支援医療費支給認定申請書（別紙様式第1号。以下「申請書」という。）の他、受給者の氏名が被保険者本人又は被扶養者として記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など各種医療保険の加入関係を示すもの（以下「被保険者証等」という。）の写し（注1）を提出させるものとする（注2）。あわせて、受診者の属する「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しを提出させるものとする。
（注1）受診者が18歳未満である場合は受給者のものに加えて受診者の氏名が記載されている被保険者証等の写しも併せて提出させるものとする。
（注2）カード型の被保険者証等については、その券面の写しが該当。以下同じ。
4 受診者が国民健康保険又は後期高齢者医療制度の被保険者である場合については、申請者の提示した被保険者証等の写しが「世帯」全員のものかどうかの確認を、申請者の同意に基づき八頭町国民健康保険被保険者情報等で確認するものとする。（申請者本人の同意が得られない場合は、申請者に住民票を提出させる、職権で調査する等の方法によって確認する。）
5 「世帯」に属する受診者を除く世帯員の氏名が記載された被保険者証等の写しについても提出させること。その際、被保険者証等の形式や加入している医療保険によって、本要綱第6条に定める所得区分の認定に際して対象となる世帯員の範囲が異なることに留意すること。
[第6条]
6 「市町村民税世帯非課税世帯」への該当の有無や市町村民税額（所得割）の「世帯」における合計額の算定については、受診者の属する「世帯」の世帯員が自立支援医療を受ける日の属する年度（自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度）の課税状況を基準とすることが基本となる。なお、自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合であって、7月以降も支給認定の有効期間が継続するときには、7月に「市町村民税世帯非課税世帯」への該当の有無の判断や市町村民税額（所得割）の「世帯」における合計額の算定について再確認を行うことを必ずしも要さない。ただし、個別の判断によって再確認を行うことは妨げない。
7 「世帯」の範囲の特例
(1) 受診者と同一の「世帯」に属する親、兄弟、子どもがいる場合であっても、その親、兄弟、子どもが、税制と医療保険のいずれにおいても障害者を扶養しないこととしたときは、申請者の申請に基づき、特例として、受診者及びその配偶者を当該親、兄弟、子どもとは別の「世帯」に属するものとみなす取扱いを行うことを選択できるものとする。
・ この特例は、申請者及びその配偶者は市町村民税非課税である一方、これ以外の同一の世帯に属する世帯員が市町村民税課税である場合にのみ認めることとする。
・ この特例に係る申請があった場合には、申請書の他、当該申請者及びその配偶者が扶養関係に基づく税制上及び医療保険上の各種控除（以下「扶養控除」という。）の対象となっていないかどうかを確認するため、申請者の同意に基づき受診者とその配偶者が、市民税非課税であることを税情報により確認し、国民健康保険に加入していることを八頭町国民健康保険被保険者情報により確認するとともに、税情報により同じ医療保険の他の人の控除対象となっていないことを確認する。申請者の同意が得られない場合は、「世帯」に属する者の市町村民税に係る税情報の記載された適宜の書面又は書面の写し及び被保険者証の写しの提出を求め、その内容を確認するものとする。
・ なお、ある年度において扶養関係にあったものの、当該年度の途中で生計を別にしたような場合であって、次年度の税申告時から扶養控除の対象から外れることとなる者については、受給者からその旨の確認を誓約書等適宜の方法によって得ることにより、受給者及びその配偶者を他の世帯員と別の「世帯」とみなす取扱いができるものとする。
(2) 受診者が18歳未満の場合については、受診者と受給者が同一の医療保険に加入していない場合であっても、受診者と受給者を同一の「世帯」とみなすものとする。
8 加入している医療保険が変更となった場合など「世帯」の状況が変化した場合は、新たな被保険者証の写し等必要な書面を添付の上、受給者に速やかに変更の届出をさせるものとする。なお、「世帯」の状況の変化に伴い支給認定の変更が必要となった場合には、別途支給認定の変更の申請が必要となる点に留意する。
(「世帯」の所得の認定)
第5条 「世帯」の所得は、申請者の申請に基づき認定する。
2 申請者の同意に基づく税情報での確認、提出資料、申請者からの聞き取りから、所得が一切確認できなければ、原則として所得区分を⑤一定所得以上として取り扱う。
また、市町村民税額（所得割）が23万5千円未満であることについてのみ確認できた場合は、所得区分を④中間所得層として取り扱うこととし、本要綱第3条第2項に該当する場合は所得区分を④”中間所得層2と、本要綱第3条第3項に該当する場合は所得区分を④”中間所得層（育成医療）Ⅱとして取り扱う。
さらに、市町村民税非課税であることについてのみ確認できた場合には、所得区分を③低所得2として取扱う。
3 「世帯」の所得の確認は、各医療保険制度の保険料の算定対象となっている者の所得を確認する。
(「世帯」の所得区分の認定)
第6条 「世帯」の所得区分は、受診者の属する「世帯」のうち、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者（例えば、健康保険など被用者保険では被保険者本人、国民健康保険又は後期高齢者医療制度では被保険者全員）に係る市町村民税の課税状況等を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき算定し、認定するものとする。（申請者の同意が得られる場合は、税情報で確認できない場合を除き、課税状況等を示す公的機関発行の適宜の資料を省略することができる）。なお、各医療保険制度における自己負担の減額証等に基づいて市町村民税が非課税であることを認定しても差し支えない。
また、所得区分が②低所得1に該当するかどうかを判断する場合には、併せて申請者の障害年金等、特別児童扶養手当等の受給状況を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき、申請者の収入を算定し認定するものとする。
2 法第12条に基づき、認定に際し必要な事項につき調査を行うことが可能であるが、申請の際に税情報や手当の受給状況等に係る調査についての同意を書面上に得ておくこととする。
なお、この同意は原則受給者から得るものとするが、これが困難な場合は、自らの身分を示す適宜の書面を提出させた上で、保護者等から同意を得てもよいこととする。
3 所得区分は、支給認定の審査時に把握されている所得状況に基づき認定するものとする。
なお、所得状況について定期的に職権で把握し、職権で把握した所得に応じた所得区分に変更することも差し支えない。
(支給認定の変更)
第7条 受給者が支給認定の変更の申請を行うときには、申請書に必要事項を記載し、変更の生じた理由を証する書類、自立支援医療受給者証（別紙様式第3号。以下「受給者証」という。）を添えて提出させることとする。
なお、申請書及び受給者証の記載事項の変更のうち、負担上限月額（所得区分及び重度かつ継続の該当・非該当の変更によるもの）及び指定自立支援医療機関の変更以外の変更については、自立支援医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第6号）をもって届出させることとする。
2 所得区分の変更の必要があると判断した場合は、変更の認定を行った日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証を交付することとする。所得区分の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書（別紙様式第4号）を申請者に交付することとする。
3 指定自立支援医療機関の変更の必要があると判断した場合は、変更の認定を行った日以降より新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付する。なお、指定自立支援医療機関の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付する。
(負担上限月額管理の取扱)
第8条 自立支援医療において負担月額が設定された者については、自己負担上限管理票（様式第5号）を交付する。
2 管理票の交付を受けた受給者は、指定自立支援医療機関で指定自立支援医療を受ける際に受給者証とともに管理票を医療機関に提示する。
3 管理票を提示された指定自立支援医療機関は、受給者から自己負担を徴収した際に、徴収した自己負担額及び当月中にその受給者が指定自立支援医療について、支払った自己負担の累積額を管理票に記載する。当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載する。
4 受給者から、当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した旨の記載のある管理票の提出を受けた指定自立支援医療機関は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。
(医療の種類と負担上限月額、食事療養費及び生活療養費)
第9条 自立支援医療の負担上限月額は、令第1条に規定される自立支援医療の種類（育成医療、更生医療又は精神通院医療）ごとに設定されるものである。例えば、同一の受診者が育成医療又は更生医療と精神通院医療とを同一月に受けた場合については、それぞれの種類ごとに負担上限月額が適用され、異なる種類間では合算を行わない。
2 所得区分が④中間所得層である育成医療又は更生医療の受給者が複数の疾病に関して支給認定を受けた場合において、重度かつ継続に該当する疾病等に係る認定を含む時は、当該複数疾病の全てについての自立支援医療に係る自己負担額の合計額について、重度かつ継続に係る負担上限月額を適用する。
3 育成医療及び更生医療に係る入院時の食事療養及び生活療養については、所得区分が①生活保護及び生活保護移行防止のため食事療養費及び生活療養費の減免措置を受けた受給者（以下「食費療養費等減免者」という。）以外の受給者には、医療保険における入院時の食事療養及び生活療養に係る標準負担額と同額分を自己負担させることとなる（健康保険の療養に要する費用の額の算定の例により算定した額が自立支援医療費の対象となりうるのだが、実際には医療保険が優先し、食事療養費及び生活療養費分が医療保険から支払われるため、自立支援医療費からは食事療養費及び生活療養費分が支払われないこととなる。）。
一方、食費療養費等減免者には、入院時の食事療養及び生活療養費に係る自己負担額を0円とするので、食費療養費等減免者以外の受給者とは異なり、自立支援医療費から少なくとも医療保険の標準負担額相当部分が支給されることとなる（原則的に健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額が自立支援医療費から支給されることとなるが、医療保険が優先するため、医療保険に加入している食費療養費等減免者については、最終的に医療保険の標準負担額相当部分のみが、生保世帯等で医療保険に加入していない食費療養費等減免者については、健康保険の食事療養費及び生活療養費相当部分と標準負担額相当部分の合算分が、それぞれ自立支援医療費として支給されることとなる。）。
4 なお、入院時の食事療養及び生活療養に係る自己負担額については、負担上限月額を計算する際の自己負担額には含まれないことに留意すること。
(未申告者の取扱)
第10条 非課税であることから申告しておらず、課税・非課税の確認がとれない者については、原則として、申告した上で非課税の証明書を取得するよう求め、その証明書を提出させるものとする。
なお、非課税であることが確認できなければ、所得区分を⑤一定所得以上として取り扱う。
なお、この場合においては、本要綱第3条第4項の適用はないものとする。
(医療保険未加入者の取扱)
第11条 町長は、自立支援医療費の申請の審査の段階で加入医療保険の把握を行い、被用者保険の加入者又は後期高齢者医療制度の被保険者となる場合や、生活保護世帯の医療扶助又は支援給付世帯の医療支援給付の対象となっている場合を除き、加入手続を行っていない場合には、申請者に対して手続を促すとともに、市町村の国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにするものとする。
2 受給者がその有効期間内に加入医療保険の資格を喪失した場合は、被用者保険の加入者となり得る場合や生活保護世帯又は支援給付世帯となり得る場合を除き、速やかに国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにすること。
3 第1項及び第2項の加入手続を行っている途上における申請に際しての「世帯」の取扱いについては、加入手続が完了した場合の「世帯」に準じて取り扱うこととする。
4 第1項及び第2項にかかわらず、申請者が正当な理由がなく医療保険の加入手続を行わない場合については、「世帯」の範囲及び所得の確認ができないことから、所得区分は⑤一定所得以上として取り扱うこととする。なお、この場合においては、第3条第4項の適用はないものとする。
(指定自立支援医療機関の窓口における自己負担額)
第12条 受給者の自己負担については、その性質上、医療保険制度における一部負担金の一部であるから、健康保険法（大正11年法律第70号）第75条に規定する一部負担金の端数処理の規定が適用され、医療機関における自己負担の徴収に当たっては、10円未満の金額は、四捨五入して、自己負担を徴収するものであること。
2 所得区分が④中間所得層であるため負担上限月額が設定されていない者について、医療費総額の1割相当額が医療保険の自己負担限度額（高額療養費基準額）を超えた場合は、高額療養費基準額を徴収すること。この場合、高額療養費は医療機関に支給されるものであること。
(医療保険各法等との関連事項)
第13条 他法に基づく給付が行われる医療との関係については、令第2条に規定されているとおりであること。したがって、結果的に、自立支援医療費の支給は、医療保険の自己負担部分を対象とすることとなるものであること。
附 則
この要綱は、平成25年4月1日から適用する。
附 則(平成28年4月1日告示第86号)
|
|
1 この告示は、平成28年４月１日から施行する。
2 行政庁の処分その他の行為又は不作為についての不服申立てに関する手続であってこの告示の施行前にされた行政庁の処分その他の行為又はこの告示の施行前にされた申請に係る行政庁の不作為に係るものについては、なお従前の例による。
3 この告示の施行の際、改正前の八頭町自立支援医療費支給認定通則実施要綱に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(令和元年5月1日告示第176号)
|
|
この告示は、公布の日から施行する。
様式第1号(第4条関係)
自立支援医療費支給認定申請書
様式第2号(第7条関係)
自立支援医療受給者証
様式第3号(第7条関係)
自立支援医療受給者証等記載事項変更届
様式第4号(第7条関係)
認定を行わない旨の通知書
様式第5号(第8条関係)
自己負担上限管理票