○八頭町指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱
| (平成24年10月30日要綱第162号) |
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(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法（平成9年法律第123号。以下「法」という。）その他関係法令及び通知に基づき、法第78条の2に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第79条に規定する指定居宅介護支援事業者、法第115条の12に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者、法第115条の22に規定する指定介護予防支援事業者及び法第115条の45の5に規定する指定第1号事業者（以下これらを「指定地域密着型サービス事業者等」という。）に対して行う介護給付、予防給付及び第1号事業支給費（以下「介護給付等」という。）に係る居宅及び施設サービス等（以下「介護給付等対象サービス」という。）の内容並びに介護給付等に係る費用（以下「介護報酬」という。）の請求等に関する指導及び監査についての基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(対象事業者等)
第2条 指導の対象は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型サービス事業者等であった者並びに当該事業者の指定に係る事業所の従事者及び従事者であった者とする。
2 前項の規定にかかわらず、その事業所が本町に所在しない指定地域密着型サービス事業者等については、当該事業所の所在地の市町村が行った指導の結果報告をもって指導に代えることができる。
(指導の方針)
第3条 指導は、厚生労働省の介護保険施設等指導指針及び介護保険施設等監査指針を踏まえ、指定地域密着型サービス事業者等に対し、法令等に定める介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項の周知徹底とその遵守を図ることを方針とする。
(指導の方法)
第4条 指定地域密着型サービス事業者等に対する指導は、次の各号に掲げる区分に応じてそれぞれ当該各号に定める方法により行う。指導対象の選定は、指導計画書(様式第1号)に基づき行うこととする。
(1) 集団指導 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度の改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。
(2) 運営指導 次のア及びイの方法により、事前資料及び関係書類を閲覧し、関係者からの面談方式で行う。なお、施設・設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくても確認できる内容（最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。）の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができる。この場合において、町長は、あらかじめ指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等から事前資料の提出を求めるとともに、実施通知書(様式第2号)により通知するものとする。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の当日に通知を行うことができる。
ア 一般指導
八頭町が単独で行う。
イ 合同指導
国、都道府県、特別区又は他の市町村と合同で行う。
(指導の実施基準)
第5条 指導方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導の実施基準
ア 新たに介護給付等のサービスを開始した指定地域密着型サービス事業者等については、おおむね当該サービスの開始後1年以内に実施することとする。
イ その他集団指導の必要がある指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施することができる。
(2) 運営指導の実施基準
ア 指定地域密着型サービス事業者等あたり、概ね指定有効期間内に1回を目安として実施するものとする。
イ 内部告発、利用者、その家族等からの情報提供を受け、運営指導を行う必要があると認められる指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施することができる。
ウ 法第78条の9、法第83条の2、法第115条の18、法第115条の28及び法第115条の45の8の規定による勧告、命令を受け、期限までに改善を求められた指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施するものとする。
(指導結果の通知等)
第6条 町長は、運営指導の結果について必要な検討を行い、当該指定地域密着型サービス事業者等の問題点の解消に必要な指導事項を決定し、通知(様式第3号)するものとする。
2 町長は、運営指導の結果、介護報酬について過誤による調整（以下「過誤調整」という。）を要すると認めた場合は、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し、指導事項に係る過去の請求分を含めた自主点検を行うよう指示するものとする。なお、過誤調整に伴って介護給付等を受けた被保険者又は被保険者であった者（以下「被保険者等」という。）の支払った自己負担額に過払が生じている場合は、被保険者等に返還するよう指導するものとする。
3 町長は、第1項の通知内容について、30日以内に運営指導に係る改善報告書(様式第4号)の提出を求めるものとする。
(指導後の措置等)
第7条 町長は、運営指導の結果、指導した事項について改善が不十分な指定地域密着型サービス事業者等については、再指導を行うことにより改善の見込みが認められる場合には、再度の運営指導を行うこととする。
2 町長は、運営指導の結果、次の各号のいずれかに該当すると判断した場合には、速やかに監査を行うものとし、運営指導中に監査の選定基準に該当すると判断した場合は運営指導を中止し、直ちに監査を行うことができるものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第78条の4、第81条、第115条の14、第115条の24又は介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）第140条の63の6に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(4) 度重なる指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(5) 正当な理由がなく運営指導を拒否したとき。
(監査の基本目的)
第8条 監査は、介護給付等対象サービスの取扱い又は介護報酬等の請求について不正又は著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを目的とする。
(監査の実施基準)
第9条 監査は、第７条第２項の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。
[第７条第２項]
(監査方法等)
第10条 町長は、監査を実施する前に、必要に応じて介護給付費請求書等による書面調査を行うとともに、介護給付を受けた要介護者等に対する実地調査を行うものとする。
2 町長は、監査の対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を通知(様式第5号)するものとする。ただし、第7条第2項の規定により、運営指導を中止し、監査へと変更したとき、及び町の判断により監査を実施することを事前に通知することにより監査の目的を果たすことができなくなるおそれのあるときは、当該指定密着サービス事業者等への事前通知なしに、監査を実施することができる。
[第7条第2項]
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 指定地域密着型サービス事業者等の出席者
(5) 準備すべき書類等
(6) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
3 監査に当たっては、監査対象となる指定地域密着型サービス事業所の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めることができるものとする。
4 監査は、帳簿書類を審査し、指定地域密着型サービス事業者等の代表者若しくはその関係者から説明を求め、又は当該事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他物件を検査することにより行うものとする。
(監査結果の通知等)
第11条 町長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、遅滞なく通知(様式第6号)することとする。
2 町長は、監査を実施した指定地域密着型サービス事業者等（以下「監査実施事業者」という。）に対し通知した事項については、期限を付して報告書の提出を求めるものとする。
(行政上の措置等)
第12条 町長は、法第78条の9第1項、第83条の2第1項、第115条の18第1項、第115条の28第1項及び第115条の45の8第1項の規定に基づき、監査実施事業者に対し期限を定めて遵守事項を勧告することができる。この場合において、当該監査実施事業者は、期限内に文書により報告を行わなければならない。
2 町長は、監査実施事業者が前項の措置に従わないときは、法第78条の9第2項、第83条の2第2項、第115条の18第2項、第115条の28第2項及び第115条の45の8第2項の規定に基づきその旨を公表することができる。
3 監査実施事業者が正当な理由がなく第１項の勧告に係る措置をとらなかったときは、町長は、法第78条の9第3項、第83条の2第3項、第115条の18第3項、第115条の28第3項及び第115条の45の8第3項の規定に基づき、当該監査実施事業者に対し、期限を定めて勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。この場合において、当該監査実施事業者は、期限内に文書により報告を行わなければならない。
4 町長は、前項の命令をした場合には、法第78条の9第4項、第83条の2第4項、第115条の18第4項、第115条の28第4項及び第115条の45の8第4項の規定に基づき、その旨を公示しなければならない。
5 町長は、指定基準違反等の内容等が法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、当該指定地域密着型サービス事業者等に係る指定若しくは許可を取り消し、又は期間を定めてその指定若しくは許可の全部若しくは一部の効力の停止（以下「指定の取消し等」という。）をすることができる。なお、指定の取消し等を行った場合には、法第78条の11、第85条、第115条の20及び第115条の30の規定に基づき、速やかにその旨を公示するとともに、鳥取県知事及び鳥取県国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に対してその旨を通知するものとする。
(聴聞等)
第13条 町長は、監査実施事業者が命令又は指定の取消し等の処分（以下「取消処分等」という。）に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これを付与しない。
(経済上の措置)
第14条 町長は、監査の結果、監査実施事業者の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国保連合会に連絡し、当該監査実施事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう求めるものとする。ただし、これにより難いときは、返還金額を当該監査実施事業者から直接町に返還するよう求めることができる。
2 町長は、取消処分等を行った場合には、当該監査実施事業者に対し、法第22条第3項の規定に基づく加算金の支払を求めることができる。
3 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払が生じている場合には、当該監査実施事業者に対して、当該自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するものとする。
4 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(県との連携)
第15条 町長は、指定地域密着型サービス事業者等及びその関連団体等の不正行為又は事業運営上の重大な欠格事項等が明らかになったことにより、県から当該指定地域密着型サービス事業者等に対する指導の要請があった場合は、遅滞なく対応するものとする。
2 町長は、監査及び行政上の措置を行うにあたっては、必要に応じ関係機関と協議等を行うものとする。
(情報の提供)
第16条 町長は、指定地域密着型サービス事業者等に係る運営指導又は監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、都道府県、関係する保険者又は当該指定地域密着型サービス事業者等を指定している他の市町村へその情報の提供を行うものとする。
(その他)
第17条 この告示の施行に関し必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この告示は、平成24年11月1日から施行する。
附 則(令和4年4月1日告示第140号)
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この告示は、令和4年4月1日から施行する。
附 則(令和6年3月1日告示第28号)
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この告示は、令和6年3月1日から施行する。
様式第1号(第4条関係)
指導計画書
指導計画書
様式第2号(第4条関係)
運営指導通知
様式第3号(第6条関係)
運営指導結果通知
様式第4号(第6条関係)
運営指導改善状況報告書
様式第5号(第10条関係)
監査実施通知
様式第6号(第11関係)
監査結果通知