○小野町介護保険条例施行規則
| (平成12年4月1日規則第10号) |
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第1章 総則
(趣旨)
第1条 小野町が行う介護保険については、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)、介護保険法施行法(平成9年法律第124号。以下「施行法」という。)、介護保険法施行令(平成10年政令第412号)、介護保険の国庫負担金の算定等に関する政令(平成10年政令第413号)、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。)及び小野町介護保険条例(平成12年小野町条例第8号。以下「条例」という。)に定めがあるもののほか、この規則の定めるところによる。
第2章 被保険者
(被保険者証)
第2条 施行規則第26条に定める介護保険の被保険者証は、様式第1号のとおりとする。
[様式第1号]
(介護保険負担割合証)
第2条の2 施行規則第28条の2に定める介護保険負担割合証は様式76号のとおりとする。
第3条から
第5条まで 削除
(無効の被保険者証等の通知)
第6条 町長は、町に返還されていない無効の被保険者証又は資格者証がある場合は、当該被保険者証又は資格者証の記号番号等を関係する指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護保険施設等に通知するものとする。
(介護保険施設の届出義務)
第7条 介護保険施設は、法第13条第1項又は第2項の規定の適用を受けている被保険者が入所している場合は、当該被保険者に係る異動等について、介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(様式第2号)により町長へ届けなければならない。
第8条 町長は、前条の規定に基づく連絡があったときは、すみやかに該当市町村長へ介護保険他市町村住所地特例者連絡票(様式第3号)、介護保険住所地特例施設変更通知書(様式第4号)又は介護保険住所地特例施設退所通知書(様式第5号)を通知するものとする。
第9条 町長は、次に掲げる台帳等を備え、所定の事項を記載し、整理しなければならない。
(1) 介護保険施設入所者名簿(様式第6号)
(2) 介護保険他市町村住所地特例者名簿(様式第7号)
(3) 介護保険住所地特例被保険者台帳(様式第8号)
(資格取得の届出等)
第10条 被保険者に関して、施行規則に規定する次の各号に掲げる届書等は、当該各号に定める様式によるものとする。
(1) 施行規則第23条、第24条第2項及び第3項並びに第29条から第32条までの規定による介護保険被保険者資格の取得・異動・喪失届(様式第9号)
(2) 施行規則第25条第1項及び第2項の規定による介護保険住所地特例適用・変更・終了届(様式第10号)
(3) 施行規則第26条第2項の規定による介護保険被保険者証交付申請書(様式第11号)
(4) 施行規則第27条第1項の規定による介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第12号)
2 前項第4項の規定による申請に基づき被保険者証を交付するときは、被保険者証に表示するものとする。
(介護保険資格者証の交付)
第11条 町長は、他の市町村から転入してきた要介護認定又は要支援認定を受けている被保険者(以下「要介護被保険者等」という。)に、被保険者証を郵送するまでの間、介護保険資格者証(様式第13号)を交付するものとする。
2 被保険者は、被保険者証が交付された場合は、前項の介護保険資格者証を町長にすみやかに返還しなければならない。
第12条 町長は、被保険者が、不現住被保険者の恐れがある場合は、必要に応じて介護保険被保険者資格職権処理調査票(様式第14号)により調査を行うことができるものとする。
2 前項の調査を行った場合は、事実を確認し適切な処理を行うものとする。
第3章 認定等
(要介護認定等の申請)
第13条 施行規則第35条第1項、第40条第1項、第49条第1項及び第54条第1項の規定に基づく申請は、小野町介護保険（要介護・要支援）認定申請書(様式第15号)により行うものとする。
(要介護状態区分の変更の申請)
第14条 施行規則第42条第1項の規定に基づく申請は、介護保険要介護認定変更申請書(様式第16号)により行うものとする。
(介護給付等対象サービスの種類の指定の変更の申請)
第15条 施行規則第59条第1項の規定に基づく申請は、介護保険サービスの種類指定変更申請書(様式第17号)により行うものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、施行規則第59条第3項の規定に基づき介護保険サービスの種類指定結果通知書(様式第18号)により通知するものとする。
(訪問調査の依頼)
第16条 町長が、法第27条第2項の規定に基づき指定居宅介護支援事業者等へ調査を依頼する場合は、介護保険要介護認定訪問調査依頼書(様式第19号)により行うものとする。
(主治医意見書の依頼)
第17条 法第27条第3項に規定する主治の医師へ意見書の提出を依頼するときは、介護保険主治医意見書提出依頼書(様式第20号)により行うものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
(診断命令)
第18条 法第27条第3項ただし書の規定による命令は、介護保険診断命令書(様式第21号)により行うものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
(要介護認定等の通知)
第19条 法第27条第7項(第28条第4項及び第31条第2項の規定により準用する場合も含む。)及び第9項、第32条第6項(第33条第4項及び第34条第2項の規定により準用する場合も含む。)及び第5項並びに第35条第2項及び第4項の通知は、次の各号に定めるところにより行うものとする。
(1) 要介護認定・要支援認定等結果通知書(様式第22号)
(2) 要介護認定・要支援認定等却下通知書(様式第23号)
(3) 要介護認定・要支援認定等取消通知書(様式第24号)
(4) 要介護認定・要支援認定等延期通知書(様式第25号)
一部改正〔平成20年規則9号〕
(要介護認定状態区分の変更)
第20条 法第29条第2項及び第30条第2項において準用する第27条第7項の規定による通知は、介護保険要介護状態区分変更通知書(様式第26号)により行うものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
第4章 介護給付等
(居宅介護(介護予防)サービス費等の償還払いによる申請)
第21条 法第41条第1項、第42条第1項、第42条の2第1項、第42条の3第1項、第46条第1項、第47条第1項、第48条第1項、第49条第1項、第53条第1項、第54条第1項、第54条の2第1項、第54条の3第1項、第58条第1項及び第59条第1項の支給を償還払いにより受ける場合は、介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)(様式第27号)により申請するものとする。
全部改正〔平成20年規則9号〕
2 町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、すみやかに介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第28号)により当該被保険者に通知するものとする。
(特例居宅介護(介護予防)サービス費等の受領委任)
第22条 法第42条第1項、第42条の3第1項、第47条第1項、第54条第1項、第54条の3第1項及び第59条第1項の支給の受領を委任する場合は、介護保険特例サービス費等支給申請書(受領委任)(様式第29号)により申請するものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
(居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給の申請)
第23条 施行規則第71条第1項及び第90条第1項の規定による申請は、介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(様式第30号)により行うものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
2 町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、すみやかに介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第28号)により当該被保険者に通知するものとする。
(居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給の申請)
第24条 施行規則第75条第1項及び第94条第1項の規定による申請は、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式第31号)により行うものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
2 町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、すみやかに介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第28号)により当該被保険者に通知するものとする。
(高額介護(介護予防)サービス費等の支給の申請)
第25条 法第51条第1項及び第61条第1項の支給を受けようとするときは、介護保険高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書(様式第32号)により行うものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
2 法第51条第2項及び第61条第2項に該当する場合、介護保険基準収入額適用申請書（様式第78号）により申請を行うものとする。
3 町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、すみやかに介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第28号)により当該被保険者に通知するものとする。
(高額医療合算介護（介護予防）サービス費等の支給の申請)
第25条の2 法第51条の2第1項及び第62条の2第1項の支給を受けようとするときは、高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第32号の2）により行うものとする。
2 町長は前項の申請があったときは、被保険者に対して自己負担額等を記載した証明書（様式第32号の3）を交付するものとする。
3 町長は、第１項の支給又は不支給の決定をしたときは、すみやかに介護保険給付費支給（不支給）決定通知書（様式第28号）により当該被保険者に通知するものとする。
追加〔平成21年規則3号〕
(利用者負担額の減免の申請)
第26条 法第50条、第60条、施行規則第83条及び第97条の規定により減免を受けようとする被保険者は、介護保険利用者負担額減額・免除申請書(様式第33号)に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、すみやかに介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(様式第34号)により当該被保険者に通知するものとする。
3 町長は、利用者負担額の減免等を承認したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険利用者負担額減額・免除認定証(様式第35号)を交付するものとする。
4 前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から6月末日までの間に行われた場合は、当該年度の6月30日までとする。
(利用者負担額の減免の申請(旧措置入所者))
第27条 施行法第13条第3項の規定により減免を受けようとする旧措置入所者は、介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(様式第36号)に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、すみやかに介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(様式第37号)により当該被保険者に通知するものとする。
3 町長は、利用者負担額の減免等を承認したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)(様式第38号)を交付するものとする。
4 前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から6月末日までの間に行われた場合は、当該年度の6月30日までとする。
(負担限度額の認定申請)
第28条 施行規則第83条の5の認定を受ける場合は、介護保険負担限度額認定申請書(様式第39号)と同意書（様式第77号）に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、すみやかに介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(様式第34号)により当該被保険者に通知するものとする。
3 町長は、標準負担額の減免等を承認したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険負担限度額認定証(様式第40号)を交付するものとする。
4 前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の7月31日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から7月末日までの間に行われた場合は、当該年度の7月31日までとする。
(特定負担限度額の認定申請)
第29条 施行規則第172条の2の規定により減免を受ける場合は、介護保険特定負担限度額認定申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(様式第41号)に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、すみやかに介護保険特定負担限度額認定決定通知書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(様式第42号)により当該被保険者に通知するものとする。
3 町長は、特定標準負担額の減免等を承認したときは、前項の通知と合わせて当該被保険者に介護保険特定負担限度額認定証(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)(様式第43号)を交付するものとする。
4 前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が4月1日から6月末日までの間に行われた場合は、当該年度の6月30日までとする。
(負担限度額又は特定負担限度額の差額の支給の申請)
第30条 施行規則第83条の5に規定する負担限度額又は施行規則第172条の2に規定する特定負担限度額を償還払いにより支給を申請する場合は、介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(様式第44号)に被保険者証及び領収書を添えて、町長に申請するものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、すみやかに介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書(様式第34号)又は介護保険特定負担限度額認定決定通知書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(様式第42号)により当該被保険者に通知するものとする。
(受給資格の証明)
第31条 町長は、要介護被保険者等が、他市町村へ転出する場合は、受給資格証明書(様式第45号)を交付するものとする。
第5章 賦課及び収納
(保険料に関する申告)
第32条 条例第10条に規定する保険料に関する申告書(様式第46号)により行うものとする。
[条例第10条]
(保険料額等の通知)
第33条 町長は、法第131条に規定による普通徴収及び法第136条第1項に規定する特別徴収を行う場合は、納入通知書（様式第47号）及び保険料額決定通知書兼特別徴収開始通知書（様式第47号の2)により被保険者へ通知するものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
2 町長は、保険料の額、特別徴収額もしくは仮徴収額を変更し、又は特別徴収を中止する場合は、納入通知書(保険料額変更通知書)兼特別徴収額(仮徴収)変更通知、特別徴収中止通知書(様式第48号)により被保険者へ通知するものとする。
第34条 条例第8条第2項及び条例第9条第2項の規定による申請は、介護保険料減免・徴収猶予申請書(様式第49号)により行うものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、すみやかに介護保険料減免決定通知書(様式第50号)又は介護保険料徴収猶予決定通知書(様式第51号)により当該申請者に通知するものとする。
(保険料の減免の取り消し)
第35条 町長は、偽りその他不正行為により保険料の減免を受けた被保険者があるときは、ただちに、当該保険料の減免を取り消し、当該被保険者がその取り消しの日の前日までに減免によりその支払いを免れた額について、期限を付して当該被保険者から返還させるものとする。
2 町長は、前項の決定をしたときは、介護保険料減免取消通知書(様式第52号)により当該保険者に通知するものとする。
(保険料の徴収猶予の取り消し)
第36条 町長は、保険料の徴収猶予を受けた被保険者が、次の各号の一に該当する場合は、その徴収猶予の全部又は一部を取り消すことができるものとする。
(1) 徴収猶予を承認した者の申請事由が、消滅したと認められるとき。
(2) 偽りその他不正行為により保険料の徴収猶予を受けたと認められるとき。
2 町長は、前項の決定をしたときは、すみやかに介護保険料徴収猶予取消通知書(様式第53号)により通知するものとする。
第37条 町長は、第34条から前条までについて、介護保険料減免・徴収猶予調書(様式第54号)に所定の事項を記載し、整理しなければならない。
[第34条]
(保険料の納付)
第38条 法第132条に規定する第1号被保険者が、保険料を町長の指定する金融機関(以下「指定金融機関」という。)又は町の窓口で納付する場合は、納付書(様式第55号)により納付するものとする。
2 前項に規定する被保険者が、保険料を指定金融機関の口座振替により納付する場合は、介護保険料口座振替依頼書(様式第56号)を指定金融機関に提出しなければならない。
3 町長は、前項による口座振替が不能となった場合には、当該被保険者に介護保険料口座振替不能通知書(様式第57号)を通知するものとする。
4 町長は、被保険者が保険料を町窓口において納付した場合には、介護保険料領収証書(様式第58号)を交付するものとする。
(保険料の還付)
第39条 法第139条第2項に規定する保険料の還付は、介護保険料還付(充当)通知書(様式第59号)により当該被保険者に通知するものとする。
(保険料の充当)
第40条 町長は、法第139条第3項に規定する保険料の充当を行ったときは、介護保険料充当通知書(様式第60号)により当該被保険者に通知するものとする。
一部改正〔平成20年規則9号〕
(保険料の納付の証明)
第41条 保険料の納付の証明を受けようとする被保険者は、介護保険料納付証明申請書(様式第61号)により行うものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、納付の状況を確認し、介護保険料納付証明書(様式第62号)を交付するものとする。
(保険給付の支払い方法の変更)
第42条 町長は、法第66条第1項及び第2項の規定に基づく支払い方法変更の記載を行おうとするときは、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書(様式第63号)により通知し、弁明の機会を付与するものとする。
2 町長は、支払い方法変更の記載をすることとしたときは、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書(様式第64号)を当該被保険者に通知するものとする。
(保険給付の支払いの一時差止)
第43条 町長は、法第67条第1項又は第2項により保険給付の全部又は一部の支払いを一時差し止めることとしたときは、介護保険給付の支払一時差止通知書(様式第65号)により当該被保険者に通知するものとする。
(一時差止に係る保険給付額から滞納保険料の控除の通知)
第44条 法第67条第3項の規定に基づく通知は、介護保険滞納保険料控除通知書(様式第66号)により行うものとする。
(給付額減額等の通知等)
第45条 町長は、法第69条第1項に規定する給付額減額等の記載を行うこととしたときは、介護保険給付額減額通知書(様式第67号)により当該被保険者に通知するものとする。
2 法第69条第1項ただし書の規定に基づく給付額減額の措置の免除を受けようとする被保険者は、介護保険給付額減額免除申請書(様式第68号)により町長に申請するものとする。
(保険給付の支払方法の変更の終了)
第46条 法第66条第3項の規定に基づく保険給付の支払方法の変更の終了を受けようとする被保険者は、介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書(様式第69号)により町長に申請するものとする。
(医療保険者への滞納保険料の照会)
第47条 施行規則第110条第2項に規定する医療保険者への照会は、介護保険要介護認定等申請受理通知書(様式第70号)により行うものとする。
(保険給付の支払の一時差止等の予告)
第48条 町長は、法第68条第1項の保険給付差止の記載を行おうとするときは、介護保険給付の支払一時差止等予告通知書(様式第71号)により当該被保険者に通知し、弁明の機会を付与するものとする。
2 町長は、保険給付差止の記載をすることとしたときは、介護保険給付の支払一時差止等処分通知書(様式第72号)を当該被保険者に通知するものとする。
(滞納保険料の督促)
第49条 町長は、保険料を滞納している被保険者に対し、督促状(様式第73号)により督促するものとする。
第6章 苦情処理
(苦情処理への対応)
第50条 町長は、居宅介護支援サービス事業者、居宅介護サービス事業者及び介護保険施設のサービス提供について、当該サービス利用者からの苦情に対応するため、苦情相談等の窓口を設置するものとする。
2 サービス利用者が苦情を申し出る場合は、苦情処理申立書(様式第74号)により行うものとする。ただし、こりによりがたい場合にあっては、その他の方法によることもできるものとする。
3 町長は、前項の申し出があったときは、すみやかに対応しなければならない。ただし、他の苦情処理機関が担当することが適当であると認められる事案については、他の苦情処理機関を教示するものとする。
4 町長は、苦情処理に当たるため必要があると認めるときは、法第23条の規定に基づく調査等を行い、事実を確認し適切な対応を図るものとする。
5 第2項の申立書に対する通知は、苦情処理結果通知書(様式第75号)により、当該申立人に通知するものとする。
附 則
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成13年3月15日規則第6号)
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この規則は、平成13年4月1日から施行する。
附 則(平成15年2月20日規則第3号)
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(施行期日)
1 この規則は、公布の日から施行する。ただし、第2条の改正規定は、平成15年4月1日から施行する。
2 この規則(前項ただし書に規定する改正規定を除く。)による改正後の小野町介護保険条例施行規則の規定は、平成14年4月1日から適用する。
附 則(平成16年8月25日規則第4号)
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この規則は、平成16年10月1日から施行する。
附 則(平成17年9月30日規則第7号)
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この規則は、平成17年10月1日から施行する。
附 則(平成20年3月21日規則第9号)
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この規則は、公布の日から施行し、改正後の小野町介護保険条例施行規則の規定は、平成20年1月1日から適用する。
附 則(平成21年3月12日規則第3号)
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この規則は、平成21年4月1日から施行する。
附 則(平成25年9月5日規則第15号)
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この規則は、平成26年1月1日から施行する。
附 則(平成26年7月7日規則第9号)
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(施行期日)
1 この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2 この規則の施行の後この規則の改正前の様式を用いてされた要介護（要支援）認定（新規・更新・区分変更）申請は、なお当面の間効力を有する。
附 則(平成27年7月29日規則第11号)
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この規則は、平成27年8月1日から施行する。
附 則(平成28年3月2日規則第6号)
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この規則は、公布の日から施行し、改正後の規則は平成28年1月1日から適用する。
附 則(平成28年7月29日規則第16号)
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この規則は、平成28年8月1日から施行する。
附 則(平成30年3月19日規則第3号)
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この規則は、平成30年4月1日日から施行する。
様式第1号
介護保険被保険者証
全部改正〔平成20年規則9号〕、一部改正〔平成21年規則3号〕
様式第2号
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
様式第3号
介護保険他市町村住所地特例者連絡票
様式第4号
介護保険住所地特例施設変更通知書
様式第5号
介護保険住所地特例施設退所通知書
様式第6号
介護保険施設入所者名簿
様式第7号
介護保険他市町村住所地特例者名簿
様式第8号
介護保険 住所地特例被保険者台帳
様式第9号
介護保険資格取得・異動・喪失届
様式第10号
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了 届
様式第11号
介護保険 被保険者証交付申請書
様式第12号
介護保険 被保険者証等再交付申請書
様式第13号
介護保険資格者証
様式第14号
介護保険被保険者資格職権処理調査票
様式第15号
介護保険(要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定)申請書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第16号
介護保険要介護認定変更申請書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第17号
介護保険 サービスの種類指定変更申請書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第18号
介護保険 サービスの種類指定結果通知書
様式第19号
介護保険 要介護認定訪問調査依頼書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第20号
介護保険 主治医意見書提出依頼書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第21号
介護保険 診断命令書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第22号
介護保険 要介護認定・要支援認定等結果通知書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第23号
介護保険 要介護認定・要支援認定等却下通知書
様式第24号
介護保険 要介護認定・要支援認定取消通知書
様式第25号
介護保険 要介護認定・要支援認定等延期通知書
様式第26号
介護保険 要介護状態区分変更通知書
様式第27号
(介護保険居宅介護(介護予防)サービス費・特例居宅介護(介護予防)サービス費／地域密着型（地域密着型介護予防）サービス費／特例地域密着型（特例地域密着型介護予防）サービス費／居宅介護(介護予防)サービス計画費・特例居宅介護(介護予防)サービス計画費／施設介護サービス費・特例施設介護サービス費)支給申請書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第28号
介護保険(居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費、居宅介護(介護予防)住宅改修費、地域密着型（地域密着型介護予防）サービス費、特例地域密着型（特例地域密着型介護予防）サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、高額介護(介護予防)サービス費、高額医療合算介護（介護予防）サービス費)支給(不支給)決定通知書
全部改正〔平成20年規則9号〕、一部改正〔平成21年規則3号〕
様式第29号
介護保険 居宅介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型（特例地域密着型介護予防）サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費支給支給申請書 (受領委任用)
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第30号
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第31号
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第32号
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
全部改正〔平成20年規則9号〕
様式第32号の2(第25条の2関係)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
様式第32号の3(第25条の2関係)
小野町介護保険自己負担額証明書
様式第33号
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
様式第34号
介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書
様式第35号
介護保険利用者負担額減額・免除認定証
様式第36号
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書／(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
様式第37号
介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書／(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
様式第38号
介護保険利用者負担額減額・免除等認定証／(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)
様式第39号
介護保険負担限度額認定申請書
様式第40号
介護保険負担限度額認定証
様式第41号
介護保険特定負担限度額認定申請書／(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
様式第42号
介護保険特定負担限度額認定決定通知書／(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
様式第43号
介護保険特定負担限度額認定証／(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)
様式第44号
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
様式第45号
介護保険受給資格証明書
様式第46号
保険料に関する申告書
様式第47号
介護保険料納入通知書
全部改正〔平成20年規則9号〕、一部改正〔平成21年規則3号〕
様式第47号の2
介護保険料額決定通知書兼特別徴収開始通知書
追加〔平成20年規則9号〕
様式第48号
納入通知書（介護保険料額変更通知書）兼特別徴収額（仮徴収）変更通知書、特別徴収中止通知書
一部改正〔平成20年規則9号〕
様式第49号
介護保険料減免・徴収猶予申請書
様式第50号
介護保険料減免決定通知書
様式第51号
介護保険料徴収猶予決定通知書
様式第52号
介護保険料減免取消通知書
様式第53号
介護保険料徴収猶予取消通知書
様式第54号
介護保険料減免・徴収猶予調書
様式第55号
介護保険料領収証書／納付書／納付済通知書
様式第56号
小野町介護保険料口座振替依頼書
様式第57号
介護保険料 口座振替不能通知書
様式第58号
介護保険料領収証書／払込書／払込原簿
様式第59号
介護保険料還付(充当)通知書
様式第60号
介護保険料充当通知書
様式第61号
介護保険料納付証明申請書
様式第62号
介護保険料納付証明書
様式第63号
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
様式第64号
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
様式第65号
介護保険給付の支払一時差止通知書
様式第66号
介護保険滞納保険料控除通知書
様式第67号
介護保険給付額減額通知書
様式第68号
介護保険給付額減額免除申請書
様式第69号
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書
様式第70号
介護保健 要介護認定等申請受理通知書
様式第71号
介護保険給付の支払一時差止等予告通知書
様式第72号
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
様式第73号
督促状
様式第74号
苦情申立書
様式第75号
介護サービス苦情処理結果通知書
様式第76号(第2条の2条関係)
様式第77号(第28条関係)
様式第78号(第25条関係)